完全腹腔鏡下肝切除的手術配合

蘇 秋 楊秋香 朱藝娜

(福建醫科大學附屬漳州市醫院手術室，漳州 363000)

完全腹腔鏡下肝切除的手術配合

蘇 秋 楊秋香 朱藝娜

(福建醫科大學附屬漳州市醫院手術室，漳州 363000)

腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)為1991年Reich首次報道，1994年周偉平等報道3例［1］，隨后國內相繼開展。我院自2005年6月起開展LH，至2011年6月完成20例，效果滿意，具有出血少、創傷小、疼痛輕、對心肺功能影響小等特點。現將手術配合報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡28～69歲，平均48.2歲。原發性肝癌7例，其中右上腹痛5例，2例無癥狀體檢彩超發現，均行 CT或MRI檢查，均有乙型肝炎史，甲胎蛋白(AFP)456～3200 ng/L;2例肝轉移癌為乙狀結腸癌術后2、3年肝轉移;肝血管瘤4例，肝占位3例，均無癥狀體檢彩超發現;4例因右上腹痛就診，彩超示肝臟占位性質待查。術前肝功能Child-pugh評分均分為A級。20例腫瘤部位、大小、術前診斷見表1。

表1 20例LH患者的一般資料

1.2 手術方法

靜吸復合全麻，四孔法。氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，入腹后觀察肝臟腫瘤所在部位，了解有無肝內轉移及腹內其他部位轉移，并根據腫瘤大小確定切除范圍。一般情況下，腫瘤＜4.0 cm時，肝臟切緣應距腫瘤 ＞1.0 cm;當腫瘤 ＞4.0 cm時，肝切緣應距腫瘤2～3 cm以上。但如合并肝硬化，則不宜過多擴大肝切除的范圍。分離肝周韌帶以游離肝臟，用腹腔鏡多功能手術解剖器(LPMOD)切開肝包膜，畫出預切除線，近肝包膜部分用電灼離斷，較深的部分先用強生超聲刀“掏空”［2］肝實質，再用鈦夾逐一夾閉肝內較大的管道結構后切斷，如此交替向縱深離斷預切線上的肝實質，出血明顯的部位予以縫扎止血，直至完成肝組織的切除。左肝外側葉切除在電鉤離斷表淺部分的肝實質后直接用腹腔鏡下切割吻合器(Endo-GIA)離斷需切除的肝臟。沖洗肝創面，少量滲血可電灼止血，明顯的出血和膽漏需用鈦夾夾閉或縫扎。肝斷面噴灑醫用生物蛋白膠和(或)覆蓋止血紗布，或用薇喬線縫合關閉創面。常規放置腹腔引流管。切除標本裝入標本袋，擴大腹部一個穿刺切口后取出。

1.3 手術配合

1.3.1 器械與物品準備 包括腔鏡下手術器械和開腹器械，1個為腹腔鏡下手術使用，另1個備中轉開腹使用。良性病變手術需準備自體血回收機。特殊物品:30°腹腔鏡，超聲刀，腹腔鏡下切割吻合器(Endo-GIA)，腹腔鏡多功能手術解剖器(LPMOD)，腹腔鏡Habib 4X刀(射頻止血凝固電極)，單極電凝，可吸收鈦夾鉗，內鏡取物袋，可吸收生物夾，防霧油，醫用生物蛋白膠，生物蛋白膠專用雙腔輸送管。

1.3.2 巡回護士配合

(1)體位管理:患者取平臥位，雙手內收置于身體兩側，固定穩妥。用18G～20G套管針建立靜脈通道;若腫瘤較大或術前評估術中可能出血較多，配合麻醉師進行有創動脈壓監測。

(2)儀器使用:術中儀器使用較多，注意合理放置，整理好各種連接線。備兩套腔鏡系統，主機放術者對側，副機放助手對側。高頻電刀和超聲刀與術者同側。血液回收機和吸引裝置均置于術者對側。

(3)術中觀察:嚴密觀察病人生命體征變化，密切觀察手術進程，做好充分的中轉開腹應急準備。

1.3.3 器械護士配合 斷肝手術器械有3種，有時3種合用，應熟悉每一種器械的使用方法。①LPMOD集刮碎、鈍切、吸除、電凝4項功能于一體，能解剖出肝內的管道結構，電凝或鉗夾，解剖速度快，電凝準確，同步吸引可以及時吸除組織碎屑、積血、積液及電灼產生的煙霧，止血效果好，組織損傷輕。因此，術者沒使用時應及時清除器械上的焦痂，保持凝、切最佳效果，同時清洗LPMOD管道保持吸引暢通。②超聲刀凝血效果好，可以凝固＜3 mm的動、靜脈和膽管。但對于肝臟，特別是伴有肝硬化者，分離切割較困難，速度慢，而刀頭組織的焦痂將影響切割效果，要及時清洗刀頭，保證最佳切割、凝血功能。本組20例均應用強生超聲刀切斷小血管并解剖管道。③Endo-GIA多用于重要和較大(＞5 mm)血管、膽管的切割分離，離斷安全，簡便，但每次離斷肝組織厚度不能超過1.5 cm，如組織較厚，易使血管斷面未被夾閉而造成出血，并且插入釘合器時有損傷血管引起大出血的潛在危險，應根據不同的組織厚度選擇不同的釘座，密切觀察手術進展，需要用時應提前裝好釘槍。特別是對位于肝臟邊緣的腫瘤或左肝外側葉切除者，要備好Endo-GIA。本組

5例左肝外側葉切除時應用。

止血時，當術者用分離鉗將肝組織與肝血管分離時，應及時備好鈦夾鉗供術者夾閉血管。腫瘤較大時，應提前備好腹腔鏡下阻斷帶，行第一肝門阻斷，減少出血。

標本切下后，遞內鏡取物袋，將標本裝入袋中。用電凝棒行肝創面止血并用生理鹽水沖洗創面及腹腔后，將小方紗放入轉換套筒內遞給醫生，蘸干肝臟創面的水分及血液，查看有無膽漏。用生物蛋白膠專用雙腔輸送管將混合好的醫用生物蛋白膠噴涂在肝臟創面上，放入引流管。

2 結果

本組20例均在全腹腔鏡下完成。未阻斷肝門7例，手術時間(128.0 ±60.0)min，出血(512.8 ±24.6)ml;阻斷肝門13 例，手術時間(110.0 ±40.6)min，出血(240.4 ±12.6)ml。術后 1 ～2 天下床活動并進食。術后住院時間4～11 d，平均6.5 d。均未出現膽漏、出血、腹水、胸腔積液等并發癥。術后13例一過性肝功能異常，均于術后1周恢復正常。術后病理均證實切緣未見腫瘤細胞。

3 討論

腹腔鏡肝切除術相對于傳統開腹肝切除術優勢是明顯的［3］，但手術技術精度要求高，對手術護士配合也提出新的要求，器械護士必須熟悉肝臟解剖，掌握每件器械的名稱、功能及正確的安裝與使用方法，以保證手術器械的正確、及時傳遞，術中傳遞做到輕、快、穩、準，保證手術高質量、高效率完成。我們定期組織學習，邀請外科醫生授課，熟悉解剖，掌握配合要點［4］，了解 LPMOD、超聲刀、Endo-GIA 的性能及使用原理，這樣才能準確提供手術器械，提高配合能力，縮短手術時間。一旦遇到腹腔鏡下不能控制的出血，器械護士和巡回護士必須迅速配合手術醫生行緊急開腹止血，要求在2 min內完成，以免延誤止血和搶救。

1 周偉平，孫志宏，吳孟超，等.經腹腔鏡肝葉切除首例報道.肝膽外科雜志，1994，2(2):82.

2 李建國，許篤行，林志川，等.完全腹腔鏡下肝切除.中國現代手術學雜志，2009，13(5):333 －336.

3 Vibert E，Perniceni T，Levard H，etal.Laparoscopic liver resection.Br JSurg，2006，93(1):67 －72.

4 孫波洪，欽 政，胡 丹，等.腹腔鏡輔助下近端胃癌根治術圍術期的護理配合.中國微創外科雜志，2011，11(12):1147－1149.

(責任編輯:王惠群)

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1009－6604(2012)06－0575－02

2012－02－29)

2012－04－20)

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