Mammotome微創旋切系統在乳腺外科中的應用

侯林都 張朝鋒 夏秀林 趙書平 李 丹 韓晨博 劉瑞麗

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞 721000)

Mammotome微創旋切系統在乳腺外科中的應用

侯林都 張朝鋒 夏秀林 趙書平 李 丹 韓晨博 劉瑞麗

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞 721000)

目的 探討B超引導下Mammotome微創旋切系統在診治乳腺疾病中的價值。 方法 對2009年7月～2011年4月B超診斷的286例451處乳腺病灶行B超引導下Mammotome微創旋切術。 結果 全部病灶均順利切除，病理診斷:184例纖維腺瘤，58例腺病，18例乳腺囊腫，5例乳管內乳頭狀瘤，4例導管擴張癥，4例副乳腺，4例腺病伴骨化，3例乳腺膿腫，6例浸潤性導管癌。1例術中誤切穿透皮膚;2例出現較大血腫，出血量30～40 ml，4例小血腫，出血量10 ml以下。結論 Mammotome微創旋切系統具有微創、定位準確、切口隱蔽、不需縫合、美容等優點，在各類乳腺疾病的診治中具有很高的應用價值。

Mammotome微創旋切系統; 乳腺良性病變

對乳腺良性腫瘤的切除，對臨床不能捫及的隱匿性腫瘤的活檢，傳統手術和穿刺活檢術，切口大，確診率低，常給患者造成較大身心創傷［1］。麥默通(Mammotome)乳腺微創旋切系統具有定位精確、診斷準確、切口微小、安全、美容的特點。我院2009年7月～2011年4月采用美國強生公司Mammotome乳腺微創旋切系統，對286例451處乳腺病灶進行B超引導下微創旋切，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組286例全部為女性。年齡16～67歲，平均42歲。因乳房疼痛(189例)、腫塊(78例)或體檢發現包塊(19例)就診，合并乳頭溢液4例。病灶位于外上象限141例，內上象限62例，外下象限24例，內下象限26例，乳暈周圍33例。經乳腺B超檢查:單發168例，多發118例，共451處病灶，其中154例206處可捫及病灶;病變直徑0.3～4.5 cm，平均2.4 cm。術前血常規、凝血系列化驗正常，無嚴重器質性病變及感染、乳腺血管瘤、非妊娠及月經期。術前經觸診及乳腺B超、鉬靶攝片檢查后初步診斷:纖維瘤184例，增生結節58例，多發囊腫18例，乳管內乳頭狀瘤5例，腫塊型乳管擴張4例，腺病結節伴鈣化4例，副乳腺4例，乳腺膿腫3例，可疑乳腺癌6例。

病例選擇標準:纖維腺瘤長徑＜3 cm、＞2 mm的囊腫、乳管內乳頭狀瘤、腫塊型乳管擴張癥、副乳腺、嚴重腺病增生結節;可疑乳腺癌;乳腺膿腫;新輔助化療前或新輔助內分泌治療前(局部晚期乳癌)診斷和治療后的療效判定［2］。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 美國強生公司Mammotome真空輔助乳腺旋切系統SCM23，由真空抽吸泵、控制器手柄和8 G旋切刀及相關元器件組成。彩超為深圳邁瑞公司生產，型號 M5，探頭7.5 MHz。

1.2.2 手術方法 取仰臥位，術側肩下墊枕稍偏向健側，充分顯露病灶所在位置。用碘伏進行常規術區消毒，鋪無菌大洞巾，暴露病灶及穿刺點。根據病灶所在的象限位置，選擇切口于乳房外側緣隱蔽處及乳暈邊緣，或距病灶較近，有一定切入角度，避免影響乳房美觀，且一個切口顧及多個病灶的部位。單個直徑＜1 cm的病灶可局部浸潤麻醉;多個及＞1 cm的病灶可行乳腺后間隙阻滯麻醉。切開皮膚0.2 cm，將Mammotome 8 G旋切刀在彩超引導下，斜行插入病灶底部，旋切刀凹槽正對病灶下方，利用該系統的真空抽吸輔助裝置，將病灶部分組織吸附于活檢槽內，通過操作機器手柄分次旋切病灶組織，并抽吸出體外。大的病灶可左右旋轉15°反復旋切至完整切除病灶，或取得足量活檢組織，抽吸出的組織條由助手用無菌鑷子將其取出，依次擺放整齊，標記后無水乙醇或甲醛固定待病檢。進刀和整個旋切過程均在高頻超聲監控下進行，反復檢查病灶完全切除后，吸凈創面滲血和積血，退出旋切刀立即病灶床加厚小紗布塊填充壓迫，彈力繃帶加壓包扎，切口無菌紗布塊一并固定無須縫合，加壓包扎48 h后可取除，＞3 cm的病灶可再加壓包扎24 h。

2 結果

2.1 病灶病理性質

286例451處病灶均順利行微創旋切，病理診斷:184例纖維腺瘤，58例腺病，18例乳腺囊腫，5例乳管內乳頭狀瘤，4例導管擴張癥，4例副乳腺，4例腺病伴骨化，3例乳腺膿腫，6例為浸潤性導管癌。2例乳腺癌病灶＜1 cm，B超腋窩未探及淋巴結轉移，行新輔助化療及保乳根治術，術后均診斷為T1N0M0;4例行改良根治術，術后2例診斷為T2N1M0，2例診斷為 T1N1M0，均采用 TEC(多西他賽、表柔比星、環磷酰胺)方案化療，多西他賽75 mg/m2、表柔比星 65 mg/m2、環磷酰胺 5 mg/m2，靜脈注射，每21 d一次，共6次。

2.2 并發癥

7例(2.4%，7/286)發生并發癥。1例病灶距離皮膚太近，皮膚受真空負壓吸引至刀槽內被誤切，穿透皮膚，造成長約0.6 cm梭形皮膚缺損，無創可吸收縫線皮內縫合修補破口。2例出現較大血腫，B超探查出血量30～40 m l:1例合并高血壓病，血腫直徑2.1 cm，位于腺體的后方，術后次日B超見乳腺后間隙液性暗區增大，估計有活動性出血，局部切開行血腫清除止血后1周痊愈;1例經2次穿刺抽血加壓包扎后恢復。4例小血腫，出血量＜10 ml，合并皮膚青紫，術后1個月自行吸收。無一例感染。

2.3 隨訪

286例隨訪3～24個月，平均10個月，其中隨訪＜6個月112例，6～12個月136例，＞1年38例:2例分別于術后6、10個月發現1～1.3 cm病灶4處，再次行乳腺微創旋切術，病理為纖維瘤;其余284例均無病灶殘留;286例外觀及切口均恢復良好，達到美容效果;6例乳腺癌隨訪2年無復發、轉移及其他并發癥。

3 討論

傳統的細針穿刺細胞學檢查，操作簡單，并發癥少，費用低，穿刺點多，但所取組織量少，漏診率高，且難以對細胞形態異常尚未達癌標準的病灶作出明確診斷;手術活檢為目前診斷乳腺癌亞臨床病灶的金標準，但仍有漏診以及60%以上為良性病變;乳腺鉬靶X線為先進的篩查設備，可發現難以捫及的病灶，但定位有一定的局限性，不適合乳房太小，且易漏診近胸壁處的病灶。Mammotome是利用穿刺活檢取材的原理設計出的高科技活檢設備，由旋切刀及真空抽吸泵組成，在B超監控下完成。B超能檢出0.3 cm以上的病灶，對隱匿性結節及鈣化灶，病灶周圍血流情況，診斷準確率達90%以上，從而使治療徹底，微創美觀。

3.1 Mammotome診治特點

①定位準確，時間短，感染率極低:手術時進刀和病灶的顯現及整個旋切過程均在B超直視監控下進行，精準定位旋切刀可依次穿刺多部位多個病灶全部切除。＜1 cm病灶只需旋切3～5次，用時20～50 s;＞1～3 cm可在2～6 min完成。傳統手術切口大，長時間操作、縫合，增加了感染機會。本組無一例感染。②足量標本，確診率高:大的塊狀病灶可任意切取其中心、邊緣等不同部位的足量標本，＜3 cm的病灶可全部干凈切除，避免了漏診，達到治療和獲取高質量標本的目的。③安全、微創、美容:Mammotome獨特的空心穿刺設計，只穿刺一次，避免重復穿刺所致的癌細胞脫落針道轉移的風險。小切口一次進針反復旋切，準確切除病灶，極少對正常組織切取，出血極少。負壓吸引裝置及時吸除創面出血及積血，術后迅速病灶床壓迫可有效止血，減少了血腫發生的風險。本組6例乳腺癌活檢，術后整體標本病檢，針道及其他部位均未見癌組織種植。僅2～3 mm的切口，且大部可在乳腺外側的隱蔽處及乳暈外緣，美容效果好。

3.2 手術體會

新輔助化療前，Mammotome先切取足量部分腫瘤組織，行快速冰凍或常規病檢，確定病變性質，了解患者激素受體水平及HER－2狀態［3］;進行部分癌基因等免疫組織化學指標測定。術后當日即可化療，對術后個體化綜合方案治療的設計起到很好的指導作用。本組對6例可疑乳腺癌進行Mammotome活檢，病理確診乳腺癌后按TEC方案化療2個周期，4例瘤體縮小約40%，腋窩淋巴結捫診縮小，2例因病灶＜1 cm完全切除，化療后腋窩淋巴結B超未探及轉移，符合甘霖霖等［4］保乳術適應證，行保乳根治術，另4例行改良根治術。對晚期乳癌病人我們已常規行新輔助化療前Mammotome活檢。

一般認為Mammotome切除病灶大小直徑在3 cm以下，因8 G穿刺針凹槽長度為2.4 cm，理論上只能切除≤2.4 cm的病灶。我們在實際操作中，隨著技術及配合的嫻熟，對直徑＞2.4 cm的病灶，共切除86例(97處)，最大直徑4.3 cm，避免了開放手術切口瘢痕大及乳房外形改變。技巧:與B超醫師密切配合，清晰辨認病灶在顯示屏上的部位，漸進式、適時進退針，讓凹槽始終與病灶長軸平行，左右15°交替旋切，也可360°旋轉旋切，類似“麥默通扇形推進法旋切術”［5］，蠶食式切吸干凈。手術速度及能否干凈切除，具有相當超聲診斷與引導定位經驗的B超醫生配合至關重要［6］。

Mammotome活檢術最常見的并發癥為術后局部出血血腫，病灶越大出血機會越多，晚期乳腺癌因癌灶周圍血管豐富，滋養血管增粗、增多，要取得足夠的標本難免傷及血管。B超應盡量避開較大的血管;術后雙手立即壓迫10 min［7］是必要的。我們體會在麻藥中加入0.004%的腎上腺素，常規浸潤在針道及病灶周圍，可有效收縮局部血管，術中出血明顯減少;在退出穿刺針時，當離開病灶床立即將依據病灶大小制作好的加厚小紗布塊，填壓至病灶前皮膚凹陷處，加厚紗布塊要剛好完全填壓在凹陷處，再加填大紗布塊，彈力繃帶加壓包扎，松緊度以不影響呼吸和舒適為度，48 h后松解換藥觀察，＞3 cm的病灶，應再適度填壓24 h，1周內避免患側上肢大幅度活動，這樣可有效減少或避免血腫并發癥。本組6例血腫均為開展手術初期，壓迫不可靠所致，第150例手術后未再出現血腫等并發癥。1例合并高血壓病術前降壓未到正常，術后出血較多，次日切開行血腫清除術，為術前準備不充分導致嚴重的并發癥，應引以為戒。

Mammotome旋切術的適應證:乳腺良性腫瘤的切除;可疑病灶的切取活檢;乳腺癌的病檢生化特性確定。在技術熟練的前提下，可進一步拓寬病灶切除的范圍，擴大適應證。本組4例7處腋下副乳腺均成功旋切切除，避免傳統手術切口大，出血多，常規放引流管，術后瘢痕的缺陷。乳腺膿腫行Mammotome具有獨到的優勢，切口小，極少損傷正常腺體，可旋切抽吸出壞死組織及間隔，注水反復沖洗、吸引，退針后穿刺道置入引流管，保留了乳房外觀的完整性。

本組4例腺病伴0.4～0.5 cm骨化，均在充分旋切干凈骨性組織周圍增生結節病灶后，使骨化組織裸留在腺體內，旋切刀無法吸出則在B超引導下，穿刺口直鉗鉗夾取出，術后病檢均為良性骨化組織。

1 續哲莉，邊學海.Mammotome微創旋切系統在乳腺外科中的應用.中國微創外科雜志，2005，5:754 －756.

2 范志民，王建東，主編.乳腺疾病微創診斷與治療——麥默通臨床實用手冊.北京:人民軍醫出版社，2010.75－76.

3 張保寧.早期乳腺癌保留乳房手術的回顧與展望.中華乳腺病雜志(電子版)，2010，4(3):1 －3.

4 甘霖霖，郭文斌，張月秋.早期乳腺癌保乳手術52例分析.中國微創外科雜志，2006，6:669 －670.

5 高學忠，王西悅，張 榮，等.麥默通扇形推進法旋切較大良性乳腺腫塊的可行性研究.中華乳腺病雜志(電子版)，2011，5(1):21－24.

6 洪中武，王 蓓，樊 靜，等.超聲引導下微創旋切術治療乳腺良性腫瘤.中國微創外科雜志，2007，7:350－353.

7 司徒紅林，陳前軍，張建興，等.手持式Mammotome系統在乳腺微創外科中的應用.中國微創外科雜志，2005，5:757－758.

(責任編輯:李賀瓊)

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1009－6604(2012)06－0521－03

2011－05－23)

2012－04－09)

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