額下－終板入路切除實質性顱咽管瘤10例報告*

王 斌 馮春國 徐培坤 程宏偉 王先祥

(安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科，合肥 230022)

額下－終板入路切除實質性顱咽管瘤10例報告*

王 斌 馮春國＊＊徐培坤 程宏偉 王先祥

(安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科，合肥 230022)

目的 探討經額下－終板入路切除實質性顱咽管瘤的顯微手術技巧及特點。 方法 2007年3月～2010年3月，對10例實質性顱咽管瘤(伴鈣化)由額下－終板入路進行手術切除。瘤體全部位于鞍上，其中向三腦室突入7例，向三腦室及鞍后腳間池突入2例，向鞍內生長1例。最長徑2.0～5.4 cm，平均3.3 cm。術中充分開放顱底各池，輕輕牽開額下腦組織暴露終板，切開后顯露瘤體。 結果 全切除7例，次全切除3例。術后6例一過性尿崩，7例甲狀腺激素低下，半年內均完全緩解。10例術后隨訪2個月～2年，平均14個月，其中6例＞12個月，未見腫瘤復發或增大。 結論 經額下－終板入路切除鞍上實質性顱咽管瘤具有操作空間大、安全性高、視角佳等優點。術中充分打開腦底各池、解除牽拉額葉所致的各種張力及保護重要組織結構是手術成功及減少術后并發癥的關鍵。

顱咽管瘤; 額下－終板入路; 顯微手術

顱咽管瘤是鞍區常見的腫瘤，手術全切仍是徹底治愈的主要手段。根據瘤體的生長方向、質地等各因素設計出最佳的手術入路一直是神經外科領域的熱點。2007年3月～2010年3月，我科經額下－終板入路切除實質性顱咽管瘤10例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男、女各5例。年齡16～60歲，平均37歲。病程3周～2年，平均4個月。首發癥狀頭痛5例，視力、視野障礙3例，閉經、泌乳2例。后期合并頭痛2例，視力、視野障礙1例，閉經、泌乳1例，發育遲緩1例，性功能障礙1例，多尿2例，精神淡漠1例，皮膚臘黃、細膩2例。

本組所選取的10例瘤體大部分位于鞍上，其中向三腦室突入7例，向三腦室及鞍后腳間池突入2例，向鞍內生長1例。6例呈完全實性，4例為以實性為主的囊實性信號。伴鈣化7例。最大徑2.0～5.4 cm，平均3.3 cm。5例伴有腦室擴大，其中2例腦室徑與雙頂徑的比值接近25%，3例在25% ～35%。

術前各激素水平檢查，3例催乳素(PRL)增高(分別為 562、960、1050 m IU/L)，4 例正常，3 例下降(分別為80、51、46 m IU/L)，5 例甲狀腺素降低(T3 0.23 ～1.43 nmol/L，T4 11.15 ～ 42.68 nmol/L)，4例生長激素(GH)降低(＜0.05 ng/ml)，2例腎上腺皮質激素(ACTH)水平低下(分別為 6.25、9.78 pg/ml)。

1.2 方法

平臥位，頭后仰5°～10°，向左側偏斜約 10°，頭架固定。行沿右側發跡緣的額顳弧形切口，可稍過中線1～2 cm。右側顴突后磨鉆鉆孔，使用銑刀沿眶緣開額部骨窗大小2.5 cm×3.5 cm。充分釋放外側裂腦脊液使腦壓下降，蛇形拉鉤輕輕牽開額下腦組織顯露鞍區各池。首先觀察雙側視交叉前間隙，9例視交叉前置，僅3例可由視交叉前間隙顯露少許瘤體。顯微鏡下徹底解剖側裂池、視交叉池、頸內動脈池等顱底各池，并逐漸顯露雙側視神經、視交叉、同側頸內動脈、大腦中及大腦前動脈，通過進一步輕輕向后牽開額下腦組織，顯露雙側視束及終板間隙(圖1～3)。本組8例終板變薄并突起，銳性切開即可;另2例終板無法清晰辨認，選擇在視交叉前緣后方約11mm［1］，嚴格沿正中線切開，進入第三腦室顯露瘤體。手術先行腫瘤包膜內切除，待包膜明顯塌陷后，使用取瘤鑷夾起包膜，邊分離邊尋找垂體柄，同時行包膜切除，直至瘤體完全切除。術后常規給予激素(氫化可的松琥珀酸鈉)替代、抑酸(奧美拉唑)等治療，復查內分泌指標進行相應處理，次全切除者出院后1周行普通放療。

2 結果

經術中觀察及術后1周內影像學證實腫瘤全切除7例(圖4、5)，3例因垂體柄已完全構成腫瘤包膜的一部分而未強行全切除，僅行次全切除(術后放療)。術后住院10～27 d，平均12 d。住院期間7例頭痛者癥狀均消失;4例視力下降者中，2例術后視力較術前改善(1例左眼手指眼前晃動提高至0.3、右眼由0.2 提高至0.6，另1 例左眼由0.1 升至0.5、右眼由0.1 升至0.2)，1 例無變化，1 例因腫瘤鈣化部分與雙側視神經粘連明顯，術后右眼視力由0.4下降到眼前一米指數，左眼無變化。

圖1 牽開額葉后顯露終板(a)、視交叉(b) 圖2 切開終板后顯露瘤體(g)并切除 圖3 瘤體全切后顯露鞍區各結構，視交叉(b)、右側視神經(c)、右側視束(d)、垂體柄(e)、垂體(f)等 圖4 術前增強MRI示鞍上占位(3 cm×3 cm×2.5 cm) 圖5 術后1周增強MRI示瘤體全切

術后多尿6例，最多時達8000 ml/d，予垂體后葉素皮下注射，治療1周內恢復正常4例，2周恢復正常1例，另1例出院口服去氨加壓素(彌凝)半年后尿量控制。2例低鈉、低氯電解質紊亂，出院時糾正。

內分泌檢查，3例泌乳素增高者中2例出院后1個月降至正常，1例半年后較正常稍高(800 m IU/L)。術后7例甲狀腺素低下，精神狀態差，口服左旋甲狀腺素片1周后癥狀改善，甲狀腺素水平升高至正常。生長激素和腎上腺皮質激素較術前無明顯變化。2例長期口服潑尼松，1例口服甲狀腺素片。10例隨訪2個月～2年，平均14個月，其中6例＞12個月，行頭顱MRI和各項激素檢查，未見腫瘤復發或增大，激素水平中，1例PRL增高者降至正常(327 m IU/L)，GH 下降 4 例中 2 例上升(0.7，1.1 ng/ml)，而ACTH激素水平低下患者均無明顯升高。

3 討論

顱咽管瘤位置深在，絕大部分位于鞍上，視交叉后方，四周毗鄰視神經、視交叉、視束、垂體柄、雙側頸內動脈、下丘腦等重要結構，給手術切除帶來相當難度。手術全切除仍是治愈腫瘤、防止復發的關鍵［2］。目前，國內外學者對于顱咽管的手術入路的選擇主要根據其生長方向、個人的熟練程度，常用的有翼點入路、縱裂胼胝體穹隆間入路、額下入路等［3～5］。而對于突入到三腦室、終板后方實質性瘤體的入路選擇，文獻報道少。本組通過額下－終板入路切除此類顱咽管瘤10例，總結具有以下優勢:①手術操作空間大。正常間隙中，終板間隙(視交叉后間隙)較其他鞍區間隙大［6］，而鞍上實質性顱咽管瘤其終板相應變薄并向外突起，切開后所顯露的操作空間較其他間隙更大。同時，經瘤內切除包膜塌陷后所暴露瘤－腦間隙相應增大，增加了全切實質性瘤體的可能性。②手術操作相對安全。實質性瘤體切除需使用各種顯微器械(如取瘤鉗、吸引器等)反復由各間隙進出，如經間隙較小的視神經－頸內動脈間隙(第二間隙)或頸內動脈－動眼神經間隙進出，人為損傷各動脈及神經的可能性較大，容易引起術中出血或血管痙攣致術后腦梗死。而經終板可遠離主要動脈及神經，提高安全性。本組未出現頸內動脈及主要分支術后梗死。③切開終板后，位置較高，能提前觀察到瘤體與下丘腦分界，便于保護，而經別的間隙進入往往不能直視，容易損傷。④手術操作距離近，視角佳。本組瘤體位于顱腦中線處，視交叉和終板后方，經額下入路到達終板的距離較翼點入路短，因手術操作接近于中線，視角相對垂直［7］，從而為全切腫瘤提供了方便。

術中牽拉、顯露及對各重要組織結構的保護，需注意以下幾點:①為盡量減少對額葉腦組織牽拉及方便對終板間隙的顯露，頭位應稍后仰(5°～10°)，偏斜角度不能太大(10°左右)，骨窗要平眶上緣，釋放腦脊液要徹底，使牽開額葉處于無張力狀態下。②因牽拉額葉顯露終板間隙，術區各血管神經緊張度較大，易損傷，尤其是頸內動脈和大腦前動脈及其分支，故牽開額葉應在充分解剖開術區各顱底腦池及徹底松解各腦組織、神經和血管之間的粘連后，輕柔、緩慢操作。③手術操作由視交叉后方和雙側視束之間進行，大部分病例其終板已菲薄并向前上方突起，容易辨認，銳性切開即可。而對小部分無法清晰辨認終板病例，則應選擇在視交叉前緣后方約 11 mm［1，6］，嚴格沿正中線切開，這樣可有效保護視交叉及雙側視束。本組有2例按此切開，術后未出現視力及視野損害。④顱咽管瘤多起源于垂體柄，術前要仔細研究影像學資料，少數病例可初步判定垂體柄的位置。術中應先行瘤內切除，待包膜塌陷后盡可能地通過牽拉瘤體包膜先發現垂體柄的位置，這一點對垂體柄的保護相當重要。當然，對于瘤體包膜完全和垂體柄融合，或瘤體包膜與垂體柄粘連很緊時，不可過分強求全切，以免造成術后嚴重的并發癥。⑤對于下丘腦的保護也相當重要，經額下－終板入路通過瘤內切除，包膜塌陷牽開后，可做到直視下丘腦，且下丘腦和腫瘤之間往往有一層膠質增生帶［8］，術中應沿膠質增生帶分離，盡量避免電凝，小的滲血用腦棉壓迫即可。

經額下－終板入路切除鞍上突入到三腦室的實質性顱咽管瘤具有操作空間大，相對附近所牽涉的重要結構少(尤其是頸內動脈系統)，操作距離近，視角佳等特點。所以，本組呈實質性或伴有鈣化的顱咽管瘤，術中未產生頸內動脈系統痙攣，下丘腦及垂體柄因操作損傷所導致的癥狀較輕，以尿量增多、激素水平下降居多，治療后大部分病情很快緩解。而對于鞍上呈囊性的顱咽管瘤，因其一般病變較大，提供了足夠操作的第二間隙或第三間隙空間，特別是因側方入路放出囊液后能較容易發現垂體柄和處理完整的包膜，故對囊性顱咽管瘤及向一側生長的腫瘤，還應選取翼點或其他入路。

1 金保哲，張新中，周國勝，等.經終板手術入路的臨床解剖學研究.解剖與臨床，2007，12(5):310 －312.

2 Fahlbusch R，Honegger J，Paulus W，et al.Surgical treatment of craniopharyngiomas:experience with 168 patients.JNeurosurg，1999，90(2):237－250.

3 陳 峰，高 下，覃道芬，等.鼻內鏡治療顱底疾病112例報告.中國微創外科雜志，2008，8(2):101 －103.

4 張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.鞍膈內型顱咽管瘤的手術方法.中華神經外科雜志，2007，23(3):234 －236.

5 石 斌，石祥恩，周忠清，等.經額底縱裂入路切除顱咽管瘤(附83例分析).中國微侵襲神經外科雜志，2008，13(8):341－343.

6 張岱男，金保哲，宋來君.終板的顯微解剖與臨床應用研究.中國實用神經疾病雜志，2010，13(5):21 －23.

7 王 斌，李長元，馮春國，等.內窺鏡輔助胼胝體前縱裂鎖孔入路的顯微解剖學研究.安徽醫科大學學報，2005，40(3):225－228.

8 Lefranc F，Chevalier C，Vinchon M，etal.Characterization of the levels of expression of retinoic acid receptors，galectin-3，macrophage migration inhibiting factor，and p53 in 51 adamantinomatous craniopharyngiomas.JNeurosurg，2003，98(1):145 －153.

(責任編輯:王惠群)

Resection of Solid Craniopharyngioma via the Subfrontal-lam ina Term inalis Approach

WangBin，FengChunguo，XuPeikun，etal.DepartmentofNeurosurgery，FirstAffiliatedHospital，AnhuiMedicalUniversity，Hefei230022，China

ObjectiveTo discuss the microsurgical techniques and characteristics of the subfrontal-lamina terminalis approach for suprasellar solid craniopharyngiomas.MethodsSince March 2007 to March 2010，10 patients with solid craniopharyngiomas

an operation via the subfrontal-lamina terminalis approach.All the tumors located in the suprasellar region，seven of them protruded into the third ventricle，two protruded into the both third ventricle and basal cistern，the other one invaded the intrasellar region.Themean longest diameter of the tumor axiswas3.3 cm(ranged from 2.0 to 5.4 cm).To remove the tumor，we carefully exposed the basal cisterns，and then the lamina terminalis.ResultsTotal removalwas achieved in 7 cases，and subtotal removal in 3 cases via the subfrontal-lamina terminalis approach.Six patients developed transient diabetes insipidus and 7 patients had hypothyroidism after the operation，all of them were cured in 6 months.Follow-up was achieved in ten patients for 2 months to 2 yearswith amean of14 months(＞12 months in 6 cases)，during which no recurrence or increase in size of the tumor occurred.ConclusionsSubfrontal-lamina terminalis approach provides a wide surgical field and a better vision for the resection of suprasellar solid craniopharyngiomas，making the procedure safer. To complete the operation successfully and avoid surgical complications，it is crucial to widely open the cisterns，release the tensions on the frontal lobe，and protect brain tissues.

Craniopharyngioma;Subfrontal-lamina terminalis approach;Microsurgery

R739.6

A

1009－6604(2012)06－0559－03

安徽省科技攻關計劃項目(編號:080103021921)

＊＊ 通訊作者，E-mail:fcgay@126.com

2011－05－05)

2011－12－26)

·臨床論著·