分支型覆膜支架修復腹主、雙髂動脈瘤1例報告

谷涌泉 郭連瑞 李學鋒 佟 鑄 武 欣 崔世軍 吳英鋒 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫科大學宣武醫院血管外科 首都醫科大學血管外科研究所，北京 100053)

分支型覆膜支架修復腹主、雙髂動脈瘤1例報告

谷涌泉 郭連瑞 李學鋒 佟 鑄 武 欣 崔世軍 吳英鋒 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫科大學宣武醫院血管外科 首都醫科大學血管外科研究所，北京 100053)

本文報道2012年2月使用分支型覆膜支架成功治療1例腹主動脈瘤同時伴有雙側髂動脈瘤病例。術后1個月復查，動脈瘤隔絕良好，腹主動脈和雙髂動脈瘤腔內均形成血栓，無內漏發生，支架形態位置良好，左側髂內動脈血流通暢。

腹主動脈瘤; 髂動脈瘤; 主髂動脈瘤; 主動脈瘤腔內修復術; 分支型覆膜支架

伴有雙髂總動脈瘤的腹主動脈瘤的腔內治療是一個難題。我們2012年2月采用分支型覆膜支架腔內治療技術成功治療1例腹主動脈瘤同時伴有雙髂動脈瘤的患者，取得了良好的效果，現報道如下。

患者，女，61歲。發現腹部搏動性包塊3年，無腹痛及下肢缺血癥狀。半年前于外院檢查CT提示:腹主動脈瘤(腎下型)，最寬處6.5 cm，累及雙髂動脈。未接受相應治療。既往無高血壓、糖尿病、冠心病，無吸煙史。7年前于我院診斷雙側頸內動脈瘤海綿竇段，因右側瘤體較大，達19.7 mm×15.9 mm，行右側頸內動脈球囊閉塞術，左側瘤體4.8 mm×5.5 mm，7年來定期MRA隨訪，瘤體大小無變化，神經外科建議觀察。查體:體溫36.8℃，血壓110/70 mm Hg，心率80次/min，臍下可觸及搏動性包塊，范圍約10 cm×9 cm，無壓痛，雙側股、足背動脈搏動可觸及。實驗室檢查:動態紅細胞沉降率30 mm/h(正常值0～20 mm/h)，C反應蛋白 1.74 mg/dl(正常值0.1～0.8 mg/dl)，血常規、肌酐、總膽固醇、甘油三酯、血鉀、纖維蛋白原均正常，乙肝表面抗原陰性。輔助檢查:胸片、心電圖正常。心臟彩超:左室射血分數0.69，主動脈瓣鈣化伴反流(輕度)。復查CTA提示腹主動脈及雙側髂總動脈瘤，伴附壁血栓形成(圖1，圖2)，最寬處6.5 cm。經顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)提示前交通支開放，右頸內－外動脈側支開放。頸動脈超聲:右頸內動脈閉塞。頭顱MRA:左側頸內動脈C4～C5段動脈瘤較前無變化。

2012年2月23日行主動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)。全身麻醉，雙側腹股溝區縱行切口，游離股動脈備用，穿刺左肱動脈，并將豬尾造影導管頭端送至腹主動脈瘤的上端，腎動脈平面造影顯示動脈瘤的位置和形態。穿刺右側股動脈，分別從右股動脈和左肱動脈送入一根導絲到左股動脈，切開左股動脈后從切口處將上述2根導絲取出。沿導絲將導管送入左股動脈，將左髂動脈分支覆膜支架(北京裕恒佳科技有限公司，14/14－80 mm)的2個導絲送進上述導管，并從右股動脈和左肱動脈穿刺口導出。助手輕拉上述2根導絲的同時，術者將髂動脈分支覆膜支架沿左側導絲送到左髂總動脈內，向下退拉覆膜支架至左髂內動脈開口附近，后撤部分外鞘后，從左肱動脈送入一導絲選入左髂內動脈，沿這根導絲將分支型的覆膜支架的一個分支送入左髂內動脈，另外一支送入左髂外動脈。分別用力拉開右股動脈和左肱動脈處的導絲，釋放支架。退出左側支架輸送器，造影顯示位置良好(圖3)。將另外一枚一體式分支覆膜支架(裕恒佳，28－20－130 mm)從右側股動脈送入腹主動脈和雙髂動脈內。造影顯示左側髂總動脈上的2個支架沒有連接，再從左側股動脈送入一枚單支直型覆膜支架(裕恒佳，14－80 mm)以連接上述2枚支架，隔絕髂總動脈瘤。右側髂總動脈接一單支覆膜支架(裕恒佳，16－14－80 mm)到髂外動脈。由于近側動脈瘤仍有內漏，在近段緊貼左腎動脈放置一短段帶膜支架(Cuff)，再次造影內漏消失。最后造影顯示動脈瘤隔絕良好，無內漏發生(圖4)。縫合動脈，關閉切口。術后患者恢復良好，術后第8天出院。隨訪1個月，無明顯不適，CTA的橫斷面顯示雙髂總動脈巨大瘤腔內血栓形成(圖5)，重建圖像顯示支架形態和位置良好(圖6)。

圖1 CTA橫斷面顯示腹主動脈瘤(A)和雙髂總動脈瘤(B)內大量附壁血栓 圖2 CTA重建顯示腹主動脈和雙髂動脈瘤 圖3 左髂內動脈重建完畢造影顯示血流通暢 圖4 腔內覆膜支架修復完畢后造影顯示雙腎動脈及左髂內動脈通暢，無內漏發生 圖5 術后1個月CTA橫斷面顯示雙髂動脈瘤腔內血栓形成，支架位置和形態良好 圖6 術后1個月CTA重建顯示支架位置和形態良好

2 討論

髂內動脈的主要功能是向盆腔、臀肌和脊髓等組織供血。采用EVAR技術，覆膜支架一般要將腸系膜下動脈、腰動脈和骶中動脈完全覆蓋，如果此時再將髂內動脈覆蓋，勢必會引起髂內動脈供血區的缺血，出現臀肌跛行、結腸缺血、陽萎、脊髓缺血等相應癥狀［1］，嚴重者可出現臀肌、結腸壞死和骶管內運動感覺神經損傷等并發癥。有報道同時封閉一側或兩側髂內動脈，45%患者會出現臀肌跛行［2］。因此，重建髂內動脈應當是我們追求的目標之一。只有這樣，才能提高患者的生活質量。

國內外不少報道采用手術與介入雜交結合的方法、煙囪技術等修復［3～5］。目前歐美一些專家成功地采用COOK公司髂動脈分支裝置(iliac branched device，IBD)解決髂內動脈供血問題［6～8］。但是目前國內沒有這種裝置。本例采用國產的IBD技術。

這種支架的操作要點在于術中選擇髂內動脈比較困難。有2種方法可以選擇:一是從對側股動脈切口;另外是從左肱動脈穿刺口。我們采用后者，主要原因是從左側肱動脈向左髂內動脈的角度比較方便。患者的腹主動脈分叉角度較小，使右側股動脈入路可能不易選擇進入左髂內動脈。本例治療的難點之一是2個一體式支架之間的配合，術中先放置腹主動脈主體或者先放置髂動脈支架均可;不過，為了更方便地使導絲進入髂內動脈，我們建議先放置髂動脈支架，然后再放置腹主動脈支架。整體手術比較順利，術后恢復良好，術后1個月隨訪結果顯示良好，遠期效果尚在隨訪。

1 Paraskevas K，M?llendorf C，Fernandes E，et al.EVAR for aortoiliac aneurysms，including iliac branched grafts.J Cardiovasc Surg(Torino)，2012，53(1 Suppl 1):67 －72.

2 Wyers MC，Schermerhorn ML，Fillinger MF，et al.Internal iliac occlusion without coil embolization during endovascular abdominal aortic aneurysm repair.JVasc Surg，2002，36(6):1138 －1145.

3 何玉祥，種振岳，王 默，等.腹主動脈瘤腔內隔絕術中髂動脈的處理.外科理論與實踐，2011，16(2):133 －136.

4 Unno N，Inuzuka K，Yamamoto N，et al.Preservation of pelvic circulation with hypogastric artery bypass in endovascular repair of abdominal aortic aneurysm with bilateral iliac artery aneurysms.JVasc Surg，2006，44(6):1170 －1175.

5 Lee WA，Nelson PR，Berceli SA，et al.Outcome after hypogastric artery bypass and embolization during endovascular aneurysm repair.J Vasc Surg，2006，44(6):1162 －1168.

6 Moulakakis KG，Mylonas SN，Avgerinos E，et al.The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies.J Vasc Surg，2012 Jan 10. ［Epub ahead of print］

7 Haulon S，Greenberg RK，Pfaff K，et al.Branched grafting for aortoiliac aneurysms.Eur JVasc Endovasc Surg，2007，33(5):567 －574.

8 Ziegler P，Avgerinos ED，Umscheid T，et al.Branched iliac bifurcation:6 years experience with endovascular preservation of internal iliacartery flow.JVasc Surg，2007，46(2):204 －210.

(責任編輯:王惠群)

Branched Stent Grafting for the Repair of Abdom inal Aorta and Bilateral Iliac Aneurysm s:Case Report

GuYongquan，Guo Lianrui，LiXuefeng，etal.DepartmentofVascularSurgery，InstituteofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedical University，Beijing100053，China

Abdominal artery aneurysm;Iliac artery aneurysm;Aortoiliac artery aneurysm;Endovascular aneurysm repair;Branched stent grafting

R732.2+1

B

1009－6604(2012)06－0554－03

2010－00－00)

2010－00－00)

【Summary】This paper reports a case of abdominal aorta aneurysm complicated with bilateral iliac aneurysm，who underwent branched stent grafting in our hospital in February 2012.The patients

re－examination，which showed completely isolated aneurysmswith thrombosis formed inside;no endoleak occurred;the stentswere well positioned，and the left internal iliac artery was patent.

·臨床論著·