不同引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的比較

蔣祥新 關 勝 蔡萬松 孟繁華 錢穎俊 駱周宇 徐皖江 聞立平

(浙江省富陽市人民醫院泌尿外科，富陽 311400)

不同引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的比較

蔣祥新 關 勝 蔡萬松 孟繁華 錢穎俊 駱周宇 徐皖江 聞立平

(浙江省富陽市人民醫院泌尿外科，富陽 311400)

目的 比較2種不同引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并膿毒血癥的有效性及安全性。 方法 2003年3月～2011年3月52例輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥，27例采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(輸尿管鏡組)，25例采用B超引導下經皮腎穿刺造瘺術治療(經皮腎組)。 結果 輸尿管鏡組由6名不同級別術者完成，經皮腎組由2名高級別術者完成。輸尿管鏡組置管引流成功率(100%)明顯高于經皮腎組(21/25，84.0%)(Fisher’s檢驗，P=0.047);2組術后尿膿毒血癥控制時間無統計學差異［(6.5 ±1.2)d vs.(6.4 ±1.2)d，t=0.300，P=0.765］;2 組無輸尿管穿孔、大出血及死亡等嚴重并發癥。 結論 輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術和經皮腎穿刺造瘺術均為急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥安全有效的方法;輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術置管成功率更高;對于超聲技術不熟練的術者和患腎輕度積水的患者，推薦首選輸尿管鏡手術。

輸尿管結石; 尿膿毒血癥; 輸尿管鏡; 經皮腎穿刺造瘺術

上尿路結石梗阻合并感染在解除結石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴重者甚至可并發菌血癥或尿膿毒血癥，病情危急且一般情況較差，不宜采用侵襲性較大的開放手術進行治療，碎石治療易使炎癥擴散而加重病情［1］。2003年3月～2011年3月，我院收治輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥52例，分別采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術和B超引導下經皮腎穿刺造瘺術治療，比較2種治療方法的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男7例，女45例。年齡31～60歲，(43.2 ±5.0)歲。急診病程 6 ～35 h，(10.2 ±2.5)h。均有患側腰腹部疼痛癥狀及患側腎區叩擊痛體征，其中并發中毒性心肌炎1例，患側胸腔少量積液5例，腎功能指標異常3例(肌酐＞133μmol/L)，5例血壓下降(血壓＜90/60 mm Hg)，術前后均需用多巴胺等血管活性藥物。術前B超、KUB平片確診為輸尿管結石合并腎積水，均為單側單發結石。所有病例均符合尿膿毒血癥的臨床診斷標準［2］。術前均經驗性使用頭孢類或美洛培南等廣譜抗生素治療，后續治療根據血、尿細菌培養結果選用敏感抗生素，術前治療時間1～4 d，平均2.5 d，因病情無改善而行急診引流術。合并內科疾病者(高血壓病7例，2型糖尿病3例，痛風2例)術前均經內科會診及相應治療。2組術前一般資料比較無統計學差異(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

2種處理方法的病例選擇標準:①輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的臨床診斷明確;②抗生素治療無效;③任何集合系統分離程度;④集合系統分離≥2 cm或雖集合系統分離＜2 cm但術者有較豐富的B超定位穿刺經驗;⑤患者的意愿。其中滿足①、②、③、⑤項者入選輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(輸尿管鏡組);滿足①、②、④、⑤項者入選經皮腎穿刺造瘺術(經皮腎組)。

表1 2組術前情況比較(±s)

*分離采用中位數(最小值～最大值)表示，Wilcoxon Mann-Whitney檢驗

組別 年齡(歲)性別男 女結石最大直徑(cm)集合系統分離(cm)*最高體溫(℃)最高心率(次/min)呼吸頻率(次/min)最高外周血WBC計數(×109/L)輸尿管鏡組(n=27) 42.2 ±9.5 3 24 1.2 ±0.6 2.1(0.3 ～3.9)39.2 ±0.6 110.3 ±12.7 23.4 ±4.1 15.6 ±1.3經皮腎組(n=25) 41.3 ±10.1 4 21 1.1 ±0.7 2.4(0.6 ～4.4)39.1 ±0.6 112.0 ±12.5 22.0 ±3.0 15.4 ±1.4 t(χ2，Z)值 t=0.331 χ2=0.012 t=0.554 Z= －0.652 t=0.600 t= －0.486 t=1.396 t =0.534 P 值 0.742 0.913 0.582 0.509 0.551 0.629 0.169 0.596

1.2 方法

1.2.1 輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術采用尿道表面麻醉，部分男性患者(對疼痛敏感，不能耐受經尿道手術患者)加用基礎麻醉。取截石位。電視攝像系統監視下，脈沖式液壓灌注泵灌注生理鹽水，德國 Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡直視下經尿道入膀胱至患側輸尿管開口，逆行置入輸尿管導管或安全導絲入輸尿管，鏡體頭端進入輸尿管后，關閉或盡可能減少灌注流量，緩慢向上進鏡，發現結石后，小心將結石向上推離嵌頓處。若推離困難，通過氣壓彈道碎石松動結石后，鏡體頭端進入擴張段，抽盡積水(膿液)后，置入安全導絲入腎盂，退出輸尿管鏡，逆行置入F7或F8雙J管，留置導尿。

1.2.2 經皮腎穿刺造瘺引流術 局部浸潤麻醉。俯臥位。患側肩胛下線與腋后線間第11肋間或第12肋下穿刺。早期選用18 G、長約20 cm穿刺針在B超引導下將穿刺針穿入目標腎盞，拔出針芯見尿液流出后自穿刺針通道置入斑馬導絲，從穿刺處皮膚做約0.8 cm長的皮膚切口，固定好斑馬導絲，拔出穿刺針，將擴張管沿導絲采用旋轉推進的方法緩慢進入目標腎盞。依次用 F6、F8、F10、F12擴張管逐一擴張后，自擴張鞘內沿斑馬導絲置入F10或F12硅膠引流管入腎盂，拔出導絲，見尿液流出后拔出擴張管外鞘，縫合固定造瘺管以防滑脫。后期選用日本進口的F8穿刺套管針。B超引導下，將帶有金屬針鞘和穿刺針的引流套管直接穿刺入擴張的目標腎盞，拔出針芯，見有尿液流出后，將導管向內推入3～5 cm，拔出金屬針鞘，縫合固定引流管。

1.3 觀察指標

①膿毒血癥控制:術后體溫正常3 d以上，心率、呼吸頻率、外周血中性粒細胞計數正常。②引流成功:按術前首選方法完成手術，引流管位置正常且引流有效。

2 結果

輸尿管鏡組由6名不同級別術者完成，經皮腎組由2名高級別術者完成。輸尿管鏡組引流成功率明顯高于經皮腎組(P=0.047)，經皮腎組中4例穿刺不成功改輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流。2組術后膿毒血癥控制時間差異無統計學意義(t=0.300，P=0.765)，見表 2。

2組引流術后各有1例需要輸血治療，無因大出血需要手術止血病例，無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、腎功能衰竭及感染性休克等嚴重并發癥，無死亡病例。膿毒血癥控制后，8例選擇輸尿管切開取石治療，18例選擇輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療，11例選擇經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，1例診斷為結石梗阻無功能性膿腎行患腎切除術，14例帶雙J管出院，其中12例門診行體外震波碎石治療，2例因自行到外院治療失訪。50例隨訪1～3個月，平均1.4月，患者恢復良好。

表2 2組引流成功率和膿毒血癥控制時間的比較

3 討論

嚴重尿膿毒血癥病死率高達20% ～40%［3］。對于輸尿管結石梗阻合并膿毒血癥的患者，單純的抗感染治療一般很難控制感染，往往需要急診引流處理。常用的引流方法有膀胱鏡下逆行置入雙J管引流術、輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流術及經皮腎穿刺造瘺術。膀胱鏡下逆行置入雙J管引流術由于盲置，僅能解決部分患者的引流問題，有相當多的患者因結石嵌頓緊密或輸尿管迂曲，雙J管不能越過結石梗阻部位而致手術失敗。膀胱鏡下逆行插管的成功率僅為59%［4］。由于輸尿管鏡技術及經皮腎鏡技術的推廣，膀胱鏡下逆行置管引流術在我科已逐步棄用。

輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術，作為一種經自然腔道的手術方式，在安全導絲的引導下，鏡體進入輸尿管并越過結石嵌頓部位，置管的成功率顯然較膀胱鏡下的盲置更為可靠。理論上輸尿管鏡直視下逆行置管引流術有增加尿路壓力致感染擴散的風險，本研究2組術后膿毒血癥控制時間差異無統計學意義(t=0.300，P=0.765)，表明2 種引流方式，只要置管引流成功，對尿膿毒血癥的治療效果都是安全可靠的。經皮腎鏡組4例集合系統的分離在2.0 cm以下，穿刺不成功，改輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術。輸尿管鏡組由6名不同級別醫師完成，經皮腎鏡組由2名高級別醫師完成，表明在選擇手術引流方式時，輸尿管鏡下由于逆行置管引流不用考慮患腎積水的程度，其手術適應證似乎更為廣泛，且更易被泌尿外科醫生掌握和使用。

液壓泵的使用因增加患側上尿路壓力，使尿路感染擴散而加重病情，因此，在輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術中，應特別注意每一個細節并加以預防。我們的體會是:①采用尿道表面麻醉一般均可滿足手術要求，盡量減少麻醉對患者機體產生的不良影響。女性病人采用完全截石位，男性病人采用健側抬高患側略低的截石位，有利于進鏡，避免患者輸尿管過度迂曲［5］。②鏡體進入輸尿管后，盡可能減少灌注流量，以減輕輸尿管內的壓力。若采用高灌注壓力，腎盂內會產生高壓力，導致腎小管、淋巴管、小靜脈、腎竇部返流而加重感染［6］。術中高灌注壓力，大量炎性滲出物、細菌毒素可能隨感染性尿液通過腎周淋巴靜脈返流進入血循環，導致全身炎性反應綜合征、毒血癥，甚至感染性休克危及生命。大多數情況下，關閉灌注流量仍能保持較清晰的進鏡視野。③進鏡過程中，即使保持一定的灌注流量，由于有嵌頓結石的阻擋，不至于使梗阻以上部位的尿路內壓力增加太多。④對于安全導絲難以通過結石部位的病例，以最短的時間氣壓彈道碎石，松動結石后，使結石離開嵌頓部位致擴張段即可，不以粉碎結石為目的。⑤鏡端越過結石梗阻部位后，即以50 ml的針筒抽吸出梗阻以上部位的積水或積膿，可達到迅速減輕上尿路壓力的目的。負壓吸引結石清除率高，迅速解除梗阻，保護腎功能［7］。⑥由于輸尿管的解剖與生理特點，以及疾病造成的病理改變，有時術中進鏡造成一定的困難，若處理不當，極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴重并發癥［8］。選用柔軟、超滑的優質導絲，有利于減少管壁的損傷，保證置管成功，對于有輸尿管迂曲的病例尤為重要。經皮腎穿刺造瘺術雖然不存在增加上尿路壓力使感染擴散的風險，但B超技術不熟練的術者面對腎臟積水程度不重的患者時仍然有不小的挑戰，有可能出現大出血、周圍臟器的損傷和穿刺失敗。楊雄等［9］認為當積水＞2 cm時經皮腎穿刺造瘺是比較安全的。若B超技術及腎穿刺造瘺技術較為熟練，對于積水較重的患者選擇經皮腎穿刺造瘺引流術亦是安全的。

綜上所述，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并膿毒血癥是安全有效的方法;與經皮腎穿刺造瘺術相比，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術置管成功率更高;對于超聲技術不熟練的術者和患腎輕度積水的患者，推薦首選輸尿管鏡手術。

1 Amano T，Matsui F，akashima H，et al.Analysis of patients with septic shock due to urosepsis brought on by ureteral calculi.Hinyokika Kiyo，2003，49(1):1 －4.

2 那顏群，葉章群，孫 光，主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛生出版社，2011.296 －298.

3 孫穎浩.泌尿系結石微創治療的若干問題.中國微創外科雜志，2011，11(1):6 －8.

4 林云華，姜永光，王俊生，等.輸尿管結石繼發嚴重上尿路感染的聯合治療.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):520－521.

5 莊乾元，主編.經尿道手術學.武漢:湖北科學技術出版社，2002.34－35.

6 馬鴻鈞，李天維，周成剛.輸尿管鏡診療術后的感染防范.中國內鏡雜志，2004，4:31 －32.

7 應向榮，徐國強.輸尿管鏡下超聲彈道碎石術聯合應用負壓吸引裝置治療急性梗阻性腎功能衰竭.現代中西醫結合雜志，2008，17(2):238－260.

8 Johnson DB，Pearle MS.Complications of uretemscopy.Urol Clin North Am，2004，31(1):157 －171.

9 楊 雄，侯 騰，韓曉敏，等.35例上尿路梗阻性無尿患者的急診處理及臨床分析.臨床泌尿外科雜志，2010，25(12):890－891.

(責任編輯:李賀瓊)

Comparison of Two Drainage Approaches for Emergency Treatment of Ureteral Calculus Obstruction Com plicated with Urinary Sepsis

JiangXiangxin，GuanSheng，CaiWansong，etal.DeparmentofUrology，FuyangMunicipalHospital，Fuyang311400，China

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of drainage via two differentapproaches for emergency treatment of ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis.MethodsFrom March 2003 to March 2011，52 patients with ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis，were admitted to our hospital.Among the patients，27 patients underwent the drainage by inserting a double J tube under a retrograde ureteroscope(ureteroscopy group)，the other25 patients

percutaneous nephrostomy(percutaneous group).ResultsIn the ureteroscopy group，the procedure was completed by six surgeons at different levels，whereas，in the percutaneous group，all the procedurewas carried outby two senior doctors.The success rate of drainage in the ureteroscopy group was significantly higher than that in the percutaneous group ［100%vs.84.0%(21/25)，Fisher’s test:P=0.047］.No significant difference was found in the time of controlling sepsis after the operation ［(6.5 ±1.2)d vs.(6.4 ±1.2)d，t=0.300，P=0.765］.Neither the group had ureteral perforation，massive bleeding or death.ConclusionsBoth percutaneous nephrostomy and double-J tube insertion by retrograde ureteroscopy are effective emergency treatments for patientswith ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis.However，we recommend the latter as the first choice，especially for unskilled surgeons and patients with mild hydronephrosis，as its success rate is higher.

Ureteral calculi;Urinary sepsis;Ureteroscopy;Percutaneous nephrostomy

R693+.4

A

1009－6604(2012)06－0534－03

2012－01－13)

2012－05－09)

·臨床論著·