腹腔鏡下吻合術治療新生兒十二指腸梗阻

任紅霞 吳曉霞 陳新新 陳淑蕓 趙寶紅 陳蘭萍

(山西省兒童醫院外科，太原 030013)

腹腔鏡下吻合術治療新生兒十二指腸梗阻

任紅霞 吳曉霞 陳新新 陳淑蕓 趙寶紅 陳蘭萍

(山西省兒童醫院外科，太原 030013)

目的 探討腹腔鏡下吻合術治療新生兒十二指腸梗阻(congenital duodenal obstruction，CDO)的療效。 方法回顧分析2008年12月～2011年9月53例CDO患者臨床資料。腹腔鏡組27例，Ⅱ型、Ⅲ型十二指腸閉鎖及環狀胰腺15例行十二指腸菱形吻合術，十二指腸狹窄及Ⅰ型十二指腸閉鎖8例行十二指腸縱切橫縫術，4例Ⅰ型十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術;開腹組26例，以上3種術式分別為12例、8例、6例。對比2組手術時間、術后住院時間、術后進食時間、住院費用及術后并發癥情況。 結果 與開腹組相比，腹腔鏡組術后進食時間早［(5.8±1.6)d vs.(7.5±2.2)d，t= －3.060，P=0.004］，但手術時間長［(113.8 ±39.2)min vs.(94.0 ±31.0)min，t=2.034，P=0.047］。2 組術后住院時間和住院費用、并發癥發生率差異無顯著性(P＞0.05)。 結論 腔鏡下吻合術治療新生兒十二指腸梗阻療效肯定，在術后腸功能恢復上明顯優于傳統開腹手術。

腹腔鏡; 新生兒十二指腸梗阻; 吻合術

新生兒十二指腸梗阻(congenital duodenal obstruction，CDO)是常見的上消化道畸形，系胚胎發育異常所致，包括十二指腸狹窄、閉鎖，環狀胰腺等，均需手術治療。隨著腹腔鏡技術的逐漸普及，腹腔鏡技術在新生兒外科領域得到廣泛開展。現回顧分析本院2008年12月～2011年9月53例十二指腸梗阻患者臨床資料(其中27例行腹腔鏡手術，26例因當時腹腔鏡故障行開腹手術)，旨在比較2種途徑治療新生兒十二指腸梗阻的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準:術前上消化道造影示十二指腸第二段或第三段幾乎完全梗阻，術中證實十二指腸梗阻(沒有狹窄程度和分型的限制)。剔除開腹組中合并嚴重多發畸形、心肺功能不全不適宜腹腔鏡治療的病例。腹腔鏡組27例，年齡1小時～25天，體重1.8 ～5.45 kg，其中 ＜2.5 kg 6 例，2 例合并其他先天性畸形，包括21－三體綜合征、多指畸形，1例為先天梅毒兒。開腹組26例，年齡1小時～20天，體重1.7 ～3.3 kg，其中 ＜2.5 kg 10 例，1 例合并多指畸形。2組間的性別、年齡、體重等差異無顯著性(P ＞0.05)(表1)。

表1 2組一般資料的比較

1.2 手術方法

2組均為氣管內插管全身麻醉，取頭高足低仰臥位，術前胃腸減壓。均為同一術者。

1.2.1 腹腔鏡組 臍緣右側進5 mm trocar，置腔鏡并固定。CO2氣腹壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在腹腔鏡監視下于左右中下腹分別置2個3 mm trocar，作為操作孔，插入操作鉗。若操作困難，可腹壁縫牽引線，牽拉縫線抬起肝臟，或酌情在左上腹置第4個trocar作為輔助操作孔。充分游離十二指腸，顯露梗阻近端肥厚擴張的十二指腸與空癟的遠端十二指腸，明確梗阻類型及部位(圖1)。Ⅱ型、Ⅲ型十二指腸閉鎖及環狀胰腺15例行十二指腸菱形吻合術，鏡下電鉤分別橫行及縱行切開梗阻近遠端(圖2)，分別用2根13 cm左右的5-0可吸收線完全鏡下全層連續內翻吻合前壁及后壁(圖3)。十二指腸狹窄及Ⅰ型十二指腸閉鎖8例行十二指腸縱切橫縫術，鏡下電鉤縱行切開閉鎖或狹窄處，5-0可吸收線全層連續內翻吻合。4例Ⅰ型十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術，方法同前。

圖1 分離周圍組織，明確梗阻類型及部位 圖2 橫行及縱行切開梗阻近遠端 圖3 菱形吻合近遠端

1.2.2 開腹組 取右上腹橫切口，逐層切開皮膚、皮下、肌肉及筋膜。充分游離顯露十二指腸，顯露梗阻近端肥厚擴張的十二指腸與空癟的遠端十二指腸，明確梗阻原因。Ⅱ型、Ⅲ型十二指腸閉鎖及環狀胰腺12例行十二指腸菱形吻合術;十二指腸狹窄及Ⅰ型十二指腸閉鎖8例采取十二指腸縱切橫縫術;另6例Ⅰ型十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、術后并發癥、術后住院時間、術后進食時間及住院總費用。手術時間指手術部位皮膚切開至手術操作完成后皮膚縫合完畢所用時間;術后進食時間指患兒術后腸功能恢復、開始進食時間;術后并發癥指術后是否合并腸梗阻、腸吻合口漏等腹部并發癥;出院標準為術后可自主完成生理需要奶量，無腹脹、嘔吐，且體重＞2 kg。

1.4 統計方法

2 結果

腹腔鏡組手術時間長，但術后進食時間早(P＜0.05)，2組術后住院時間、住院總費用差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。腹腔鏡組術后近期無腹部并發癥發生，開腹組術后近期腹部并發癥發生率為3.8%(1/26)，系術后20天高位腸梗阻，予以胃腸減壓、補液、全腸外營養(TPN)支持治療3周，療效欠佳，行二次剖腹探查術，術中證實吻合口處粘連性腸梗阻，行腸粘連松解術，二次術后6天腸功能恢復。

表2 2組圍手術期比較

術后46例獲得隨訪1～26個月，(19.4±3.8)月。腹腔鏡組1例出院后2天窒息死亡(1.8 kg的早產低出生體重兒，出院體重2 kg)，1例術后8個月因上消化道梗阻再次手術，術中證實巨十二指腸癥，余腹腔鏡組23例及開腹組21例腸功能恢復好，正常排便，無吻合口漏，無切口感染，無腸粘連、腸梗阻，營養狀態及生長發育良好。

3 討論

CDO一旦確診即應手術治療，梗阻病因雖然不同，但其臨床表現相似，術前往往不易明確診斷，常需手術探查明確診斷。傳統手術為獲得深在部位十二指腸的暴露，需要右腹上區做相對較大切口，創傷大，術中出血多，出現腸粘連梗阻、切口裂開等并發癥相對大，并且腹部留有較大的切口瘢痕。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，以及鏡下縫合技術的逐漸成熟，克服了開腹手術由于十二指腸系腹膜外位器官，位置深，肝葉遮擋等暴露困難的缺點;該類患兒由于高位梗阻，空回腸空癟，為暴露視野、方便操作提供了便利;由于無需牽拉，近、遠端腸管前壁之間相距較近，可以在無張力狀態下完成標準菱形吻合術。2001年Bax等［2］首先報道一例腹腔鏡下吻合治療新生兒 CDO，2002 年 Rothenberg［3］也報道了該技術，近年 Valusek、Kay 等［4，5］陸續報道了各自腹腔鏡十二指腸吻合術的經驗。國內李索林［6］、李炳［7］也有報道。Kozlov等［8］認為，臍部環形切口較右上腹切口更微創、美觀，腹腔鏡手術將會成為治療CDO的“黃金標準”。腹腔鏡十二指腸吻合的手術原則與傳統開腹手術一樣，針對梗阻原因選擇不同的吻合術式。腹腔鏡手術由于創傷小，術后腸蠕動恢復快，降低了術后發生腸粘連梗阻的可能性;同時切口小，創傷輕，瘢痕不明顯，更具美觀效果。因此，只要具備新生兒腹腔鏡器械，具備開腹經驗及鏡下吻合技術，腹腔鏡下吻合術臨床可行。

Spilde等［9］報道一組腹腔鏡與開腹手術治療十二指腸梗阻的比較，手術時間無差異，術后住院時間、開始喂養時間、正常飲食時間有差異。我們通過腹腔鏡組與開腹組的比較，觀察到腹腔鏡組較開腹組手術時間長，分析其原因，腹腔鏡組對腔鏡技術要求高，操作復雜精細。每一種新的技術問世，初期由于技術、經驗等因素，往往費時，但隨著手術例數的增加，腹腔鏡操作技術的不斷成熟，手術時間可望逐漸縮短。腹腔鏡組與開腹組相比術后住院天數和住院總費用無明顯差別，但腹腔鏡組術后進食時間與開腹組相比相對較早，考慮與腹腔鏡術中對腸管刺激小、創傷小，腸功能恢復快有關。

總結腹腔鏡十二指腸吻合手術成功的經驗，我們認為以下幾點至關重要:①避免吻合口狹窄和吻合口漏:新生兒腸管菲薄柔嫩，我們采用5-0可吸收線單層連續縫合法，在縫合下一針時應用左側操作鉗將上一針的縫線提起，一方面可以更好地顯露縫合的兩切緣腸壁，另一方面可以避免前一針縫線松動而增加吻合口漏的幾率。②確定隔膜的位置:對于隔膜閉鎖病例，鏡下操作不能像開腹時用手觸及十二指腸腸腔，感覺隔膜位置，腹腔鏡下除尋找明顯的粗細交界處外，可用無損傷抓鉗提住粗細交界處腸管，將遠端狹窄腸管輕輕向近端腸腔方向推進，可見腸壁有輕度凹陷處即為隔膜附著所在部位。隔膜往往位于粗細交界處偏近端。切除隔膜時還需注意十二指腸乳頭開口位置，術中可通過保留十二指腸乳頭附近隔膜，保護胰膽管開口，但需要延長腸壁切口，避免術后吻合口狹窄。③保證吻合口無張力:由于十二指腸降部、水平部為腹膜外位器官，暴露困難，術中應充分游離，尤其當環狀胰腺過寬時，須剪斷肝結腸韌帶，游離橫結腸肝區，充分松解遠端，使吻合口無張力，但不必過多解剖和離斷胰腺，以免損傷胰管形成胰漏。另外，在十二指腸降部外側松解過程中，極易將十二指腸遠端腸壁漿膜撕破，造成吻合不便，應引起注意。

腹腔鏡組中，1例十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術后8個月因十二指腸梗阻再次入院，術中證實為巨十二指腸癥，行十二指腸裁剪、腸吻合術，術后腸功能恢復慢，胃腸減壓引流液多，予以胃腸減壓、靜點奧美拉唑、口服四磨湯及嗎丁啉等對癥治療，術后16天腸功能恢復，隨訪15個月生長發育良好。該病例警示我們，十二指腸梗阻的并發癥中，應注意巨十二指腸癥，術中應將擴張腸管裁剪或折疊，而不僅僅限于短路手術和其他解除梗阻手術，至于在新生兒時期判斷將來是否有巨十二指腸癥，目前尚無經驗。腹腔鏡組另1例出院后2天窒息死亡，患兒系早產低體重兒，合并中度酸中毒及營養不良，術前體重1.8 kg，雖然手術獲得成功，痊愈出院，但出院后2天窒息死亡，考慮可能與自身心肺功能發育不良、并發癥多、一般情況差、早產兒生活能力低下加之手術打擊有關。盡管醫生已告知家屬院外相關注意事項，醫生及家屬對這類患兒圍手術期的高危意識仍顯薄弱。這提示我們對于體重輕，尤其＜2 kg，一般情況欠佳的患兒，要慎重選擇，嚴格掌握腹腔鏡下吻合術治療CDO的臨床適應證:早產兒或低出生體重兒(＜2.0 kg)、合并多種發育畸形以及嚴重心肺功能不良者應列為禁忌。

27例腹腔鏡組無明顯近期腹部并發癥，可能與以下因素有關:①我院有獨立的新生兒外科專業，規范的住院醫師培訓及病人管理制度;②注重圍手術期的管理，如積極糾正水電解質紊亂，利用新生兒暖箱、術中變溫毯等維持合適體溫，合理的液體量及輸液速度等使術后硬腫癥消失，重癥肺炎明顯減少;③麻醉水平整體提高;④我科有近10年新生兒外科腹腔鏡手術經驗。

總之，隨著腹腔鏡技術的深入開展，腹腔鏡下吻合術治療新生兒十二指腸梗阻，越來越顯示出腔鏡的優越性，值得臨床推廣和應用。

1 劉 磊，夏慧敏，主編.新生兒外科學.北京:人民軍醫出版社，2011.435 －436.

2 Bax NM，Ure BM，van der Zee DC，et al.Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia.Surg Endosc，2001，15(2):217.

3 Rothenberg SS.Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children.J Pediatr Surg，2002，37(7):1088－1089.

4 Valusek PA，Spilde TL，Tsao KJ，et al.Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U-clips:a novel technique.Surg Endosc，2007，21(6):1023－1024.

5 Kay S，Yoder S，Rothenberg S.Laparoscopic duodenoduodenostomy in the neonate.JPediatr Surg，2009，44(5):906 －908.

6 李索林，溫 哲，時保軍，等.小兒腹腔鏡下先天性十二指腸梗阻的診治.中華小兒外科雜志，2005，26(4):183－185.

7 李 炳，陳衛兵，王壽青，等.腹腔鏡診治新生幾十二指腸梗阻.中華小兒外科雜志，2011，32(1):71 －73.

8 Kozlov Y，Novogilov V，Yurkov P，etal.Keyhole approach for repair of congenital duodenal obstruction.Eur J Pediatr Surg，2011，21(2):124－127.

9 Spilde TL，Peter SD，Keckler SJ，et al.Open vs laparoscopic repair of congenital duodenal obstructions:a concurrent series.JPediatr Surg，2008，43(6):1002－1005.

(責任編輯:王惠群)

Laparoscopic Anastomosis for Neonatal Duodenal Obstruction

RenHongxia，WuXiaoxia，ChenXinxin，etal.ShanxiChildren’s Hospital，Taiyuan030013，China

ObjectiveTo evaluate the curative effect of laparoscopic anastomosis for neonates with congenital duodenal obstruction(CDO).MethodsFrom December 2008 to September 2011，we retrospectively analyzed the clinical data of 53 cases with CDO.Among the cases，27 underwent laparoscopic duodenal sutured anastomosis and the other 26

open surgery.Eight patients from the laparoscopic group and 8 patients from the open group，who had duodenal stenosis complicated with typeⅠ duodenum atresia，underwent a partial excision of the diaphragm after vertical incision of the anterior part in the duodenum，followed by a transverse suture;15 and 12 cases from the laparoscopic and open groups respectively，who had typeⅡ orⅢ duodenal atresia and annular pancreas，and 4 and 6 cases from the two groups，who had typeⅠ duodenum atresia complicated with fibrosis of the intestinal wall，received diamond-shaped side-to-side duodenoduodenal anastomosis.The operation time，postoperative hospital stay，time for postoperative diet，hospital cost，and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe laparoscopic group recovered postoperative dietearlier，but had longer operation time than the open group ［(5.8 ±1.6)d vs.(7.5 ±2.2)d，t=－3.060，P=0.004;(113.8 ±39.2)min vs.(94.0 ±31.0)min，t=2.034，P=0.047］.No significantly difference was observed in the postoperative hospital stay，hospital cost，and rate of postoperative complications between the two groups(P＞ 0.05).ConclusionLaparoscopic anastomosis is effective for neonates with CDO，and it is superior to open surgery in the postoperative recovery of gastrointestinal function.

Laparoscopy;Congenital duodenal obstruction;Anastomosis

R726.1

A

1009－6604(2012)06－0506－04

2011－12－07)

2012－03－28)

·臨床論著·