重癥醫(yī)學(xué)科細菌分布情況及藥物敏感分析

白 靜，莊海舟，翁以炳，李 昂，段美麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100050)

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)因侵襲性操作、廣譜抗菌藥物的大量使用、患者自身的病理生理過程等多種綜合因素而成為醫(yī)院感染的重點科室。了解細菌的分布情況，對制訂降低醫(yī)院感染的措施非常必要。該項研究對收治的感染患者陽性標本的細菌培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9～12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院ICU住院患者89例。其中男51例，女37例，年齡18～97(63±2.75)歲。原發(fā)病因依次為重癥肺炎(24例)、慢性阻塞性肺病(22例)、心肺復(fù)蘇術(shù)后(12例)、重癥急性胰腺炎(11例)、各種急重癥手術(shù)后(9例)、急性梗阻性化膿性膽管炎(7例)、急性冠狀動脈綜合征(4例)。

1.2 標本采集 標本采集均來自ICU住院患者，包括痰液、尿液、血液、導(dǎo)管及引流液。痰液標本采集采用無菌吸痰、氣管插管、氣管切開吸出的深部下呼吸道分泌物置于痰培養(yǎng)盒中，并包含經(jīng)纖維支氣管鏡吸出的痰液，共81份。尿液標本采集時患者均留置導(dǎo)尿管，先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作法使用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，共29份。血液標本采集是從肘靜脈、深靜脈置管內(nèi)抽取的靜脈血，共24份。導(dǎo)管標本采集是各種深靜脈導(dǎo)管的尖端，共13份。引流管引流液采集時先消毒引流管外部，按無菌操作法使用注射器取得引流液，共8份。

1.3 細菌鑒定 按照《診斷細菌學(xué)》培養(yǎng)標本菌株后，采用 WalkAway 96全自動微生物鑒定儀(美國Dade Bering公司)。

1.4 藥敏試驗 采用紙片擴散(K-B)法對細菌進行常規(guī)藥敏檢測，根據(jù)NCCLS2005版標準判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株:銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié)果

2.1 臨床標本來源及構(gòu)成比 155份陽性標本主要來源于呼吸道，共81份，占52%，其次為泌尿道，共29份，占19%(表1)。

表1 臨床標本來源及構(gòu)成比

2.2 細菌菌種分布 89例患者的155例陽性標本中，培養(yǎng)鮑曼不動桿菌的菌株數(shù)48例(30.97%)，銅綠假單胞菌的菌株數(shù)為34例(21.94%)，肺炎克雷白菌的菌株數(shù)為33例(21.29%)，大腸埃希菌的菌株數(shù)為24例(15.48%)，此外還包括陰溝腸桿菌4例(2.58%)，皮氏伯克霍爾德菌3例(1.94%)，以及產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌各2例(1.29%)。

2.3 分離率居前2位的菌株的耐藥率 其中鮑曼不動桿菌對頭孢唑林的耐藥率為96%，對氨芐西林的耐藥率為92%，對復(fù)方新諾明的耐藥率為90%，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為89%(表2);銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率為100%，對哌拉西林的耐藥率為89%，對呋喃妥因的耐藥率為87%，對頭孢替坦及頭孢他啶的耐藥率為86% (表3)。

表2 鮑曼不動桿菌對抗生素的藥敏結(jié)果 ［例(%)］

表3 銅綠假單胞菌對抗生素的藥敏結(jié)果 ［例(%)］

3 討論

該項研究結(jié)果顯示，標本來源主要是呼吸道、泌尿道及血液。感染的主要細菌是G－菌，并以以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，這與相關(guān)報道近似［1-2］。ICU住院患者因病情危重、機體抵抗力差、長期使用大量廣譜抗菌藥物，加上各種診療性侵入措施的應(yīng)用，如氣管插管、氣管切開、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、引流管留置等，破壞機體保護屏障，從而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生［3］。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，可引起各種嚴重感染，如呼吸機相關(guān)性肺炎、血流感染、泌尿道感染和外科手術(shù)傷口感染等，這些感染主要發(fā)生在ICU危重患者［4］。導(dǎo)致鮑曼不動桿菌感染的危險因素有老年人、機械通氣、免疫抑制、嚴重創(chuàng)傷和燒傷、侵襲性操作、留置導(dǎo)管、長期住院或入住ICU、嚴重基礎(chǔ)疾病和先前使用過抗生素等［5］。該項研究中，除丁胺卡那外，鮑曼不動桿菌幾乎對所有可用的抗菌藥物耐藥，其中包括β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類等，導(dǎo)致治療困難。該菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、外排泵的激活、外膜孔蛋白的缺失及青霉素結(jié)合蛋白的改變［6］。對氨基糖苷類抗生素耐藥主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶及16S rRNA甲基化酶。對喹諾酮類藥物耐藥主要是由于gryA和parC基因的點突變。對碳青霉烯類藥物的耐藥主要與產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶及外膜蛋白表達的缺失、外排泵過度表達有關(guān)［7］。

銅綠假單胞菌在自然界中分布廣泛，為土壤中存在的最常見的細菌之一。各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有本菌存在。它是重要的條件致病菌，當(dāng)機體免疫力低下可引起各種感染［8］。而銅綠假單胞菌耐藥機制可歸納為以下幾方面:①產(chǎn)生抗生素滅活酶，如產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等;②改變抗菌藥物作用的靶位，從而逃避抗菌藥物的作用，如青霉素結(jié)合蛋白和DNA促旋酶的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變;③膜屏障與主動外排，限制藥物到達作用靶位;④形式生物膜［9］。

大量抗生素的廣泛使用已經(jīng)造成多重耐藥及交叉耐藥現(xiàn)象的嚴重后果，該項研究通過對ICU住院患者細菌培養(yǎng)及藥物敏感的分析，從一個側(cè)面說明目前細菌感染的嚴重程度及耐藥情況。多重耐藥細菌的出現(xiàn)是全球性的問題，這些菌株可以在特定的病房引起大規(guī)模的暴發(fā)流行并常引起多病區(qū)之間的流行擴散。目前，控制院內(nèi)感染的發(fā)生已成為廣大醫(yī)務(wù)人員共同面對的難題。

重癥監(jiān)護病房應(yīng)在以下幾個方面逐步加強對耐藥菌的防治:①合理而有效的應(yīng)用藥物，可明顯降低患者的病死率，縮短住院日，減少治療費用［10］。臨床醫(yī)師應(yīng)重視標本送檢，參考本地區(qū)、本醫(yī)院病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果選擇敏感抗生素進行治療，及時分析、制訂治療方案并不斷修正。②加強侵入性操作的無菌管理。侵入性操作在實施搶救的地位極為重要，但在提高搶救成功率的同時，也破壞了患者自身抗菌的屏障，是后期高級生命支持時難治性感染發(fā)生的重要因素。③病區(qū)管理及多重耐藥菌感染患者的隔離。定期感染管理的監(jiān)測及控制，醫(yī)護人員相關(guān)知識、技能的培訓(xùn)極為重要。建立良好的消毒、隔離制度，隔離傳染源，切斷傳播途徑，能在最大程度上保護易感患者，避免交叉感染。

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