LC術后膽管損傷合并肝動脈損傷的臨床表現與治療

陸泳昕(綜述)，朱月清(審校)

(1.大豐市中醫院普外科，江蘇大豐224100;2.大豐市人民醫院普外科，江蘇大豐224100)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的開展，膽管損傷(bile duct injury，BDI)發生率逐漸增多，以往經驗表明BDI的發生率隨外科手術的復雜程度的增加而增多［1］，從長遠觀察，其療效仍不盡如人意。單一腹腔鏡手術后，BDI和肝動脈損傷(hepatic artery injury，HAI)在發生率［2-3］和臨床表現等具不確定性，且合并HAI的LC后BDI尚未引起充分的認識與研究，加上缺乏修復經驗，往往引起較嚴重的并發癥和不良后果。現對LC所致的BDI、HAI的臨床表現及治療進展進行綜述。

1 LC所致的BDI合并HAI的臨床表現

BDI合并HAI臨床表現不一，主要是由于BDI和HAI具有特異性表現［1-3］，臨床主要表現為肝壞死、多發性肝內感染、肝膿腫、肝萎縮以及膽管吻合后膽漏或狹窄。多項報道顯示上述表現并非BDI和HAI的特異性臨床表現［4］。相關臨床表現顯示，BDI和HAI患者中有54%出現肝膿腫、術中或術后出現膽囊出血，單一BDI患者同樣也存在類似并發癥，但BDI和HAI的發生率較單一BDI患者發生率高［5］。Sahajpal等［6］發現12例BDI和HAI患者中有4例發生肝缺血性損傷，其中2例由于初次修復后肝腸吻合狹窄而于術后4個月或10個月時至研究者中心被確診發現1例為肝膿腫，另1例為肝萎縮。樣本量較小不足以證明相應臨床表現與HAI有關，有人認為這可能與修復失敗后吻合口附近的膽囊管狹窄有關［7］。

BDI后膽漏會發生較為嚴重的并發癥，如彌漫性腹膜炎，最終導致全身膿毒癥及多器官衰竭等后果，有患者可能因膽管梗阻繼而導致膽管感染［8］。狹窄膽管吻合口近側膽管梗阻會導致肝臟萎縮，HAI發生于高位的可能性更高［9］，BDI于高位的病情較低位復雜，因此可推測BDI和HAI較單一BDI有較復雜的臨床表現，主要由于BDI和HAI更多發生在高位，不是僅僅合并HAI的原因。由于膽管與動脈的解剖關系及高危BDI的損傷關系［10］，可知近側肝總管或左、右肝管損傷的過程中很容易導致肝動脈的損傷［11］。事實上有無HAI，都無法保證膽管的完好，BDI本身就有可能導致血管損傷。在大段游離膽總管過程中會不可避免地導致膽管周圍毛細血管叢的損傷，而它的損傷很難通過影像學檢查進行修復，其損傷遠勝于HAI［12］。Targarona等［13］研究顯示，BDI和HAI的病例檢查結果，血管造影HAI并未發現肝缺血，再次進行CT增強及磁共振成像顯示出左HAI并未出現明顯肝的缺血現象。

Nuzzo等［14］對BDI和HAI有無單一BDI的特異性表現進行研究，發現術中或術后較難控制出血及肝右動脈的縫扎，會造成術后肝外膽管大段狹窄及膽囊結石合并門靜脈改變的肝外傷［15］。一些有異常的臨床表現可能是由于更為復雜的血管損傷背景，除HAI外還合并有其他靜脈損傷。故BDI和HAI是否較BDI有更為嚴重的特異性臨床表現還需要大量的臨床樣本進行證實。

2 BDI和HAI的診斷

未明確HAI對BDI和HAI療效確切影響前，評估BDI嚴重程度時仍應按常規判斷有無HAI并發癥［16］，LC的肝動脈評估是診斷HAI較為簡便且直接的辦法，LC一旦確認損傷范圍較高，或術中發生大量出血，術后早期肝酶譜會顯著增高，腹腔內有較多金屬留存，應當特別注意的是有無HAI存在［17］，另外BDI修復術失敗或早期并發癥出現(如吻合口膽漏、術后膽管出血等)均合并HAI。多普勒對BDI和HAI的診斷并不可靠，理論上磁共振成像最為可靠，且受到醫院條件的限制，并不常用。此外，Diamantis等［18］發現CT掃描、腹部造影、CT血管成像在診斷BDI和HAI等都有各自的優勢，增強CT難以掃描出橫斷或夾閉的肝動脈，但是動脈期可以見到一側半肝CT值明顯低于另一側，可以由CT間接診斷肝動脈是否有損傷。

3 BDI和HAI外科治療及其療效分析

是否需要重建損傷肝動脈在BDI和HAI修復術中仍存在爭議，一些研究人員發現BDI和HAI肝動脈重建修復術具有較多優勢［19］。由于膽管組織具有較高的組織敏感性，如果不在LC一期進行肝動脈膽管的修復和延遲修復術，就較難重建肝動脈及膽管的修復。Kuwabara等［20］報道過關于BDI和HAI對手術修復的影響，雖然有較高的應用率，但同采取單一修復治療措施結果相差無幾。研究發現在經過治療的25例患者中并沒有進行肝動脈重建，BDI和HAI同單一BDI修復術在療效上沒有差異［21］。賈守洪等［22］報道，由于各種原因未進行重建肝動脈者并未見不良反應，其結果與重建的病例相當。有研究者認為，不論BDI和HAI還是BDI單一患者如果由膽管外科專科醫師行修復術，可以顯著降低并發癥的發生率，降低修復失敗的可能［23］。但真正影響手術結果的并非HAI，而是并發癥的特殊背景，即HAI發生于高位BDI。

張國偉等［24］認為肝臟切除是BDI和HAI治療的最佳手段，常用肝切除或是半肝切除。Kr?henbühl等［25］報道，切除肝后肝纖維化萎縮的肝實質及膽管可便于在健康膽管進行膽腸吻合，從而可以避免膽腸吻合后的狹窄。所以，采取的切除治療結果同高位BDI的肝切除治療依據相差不大。

同單一BDI情況類似，多次進行修復失敗的BDI和HAI最終療法都只能訴諸于肝移植。Ozturk等［26］報道200例BDI患者中有12例需要進行肝移植，但其中僅有5例合并HAI，6例都具有高位HDI病史。

4 BDI和HAI發生率

LC所致的HAI發生率較高，但國內外報道不一，在LC出現前，有關膽管重建的報道較少，如Fischer等［27］觀察發現開腹手術造成BDI中有14%伴有HAI;Zacharakis等［28］發現BDI患者中有12%伴HAI，24%合并右HAI。Sikora等［29］對BDI患者進行肝血管造影中發現47%有肝右動脈損傷，但其結果是在BDI修復前就得出的。DI和HAI的高低與BDI本身分級具有較為密切關系。其損傷機制是膽囊切除或術后右肝動脈被結扎［30］，或膽管修補時肝動脈被結扎。此外，膽囊管附近較多的金屬生物夾容易造成肝動脈出血損傷。

5 小結

雖然BDI和HAI的發生率較難估計，但高位BDI損傷機制與膽-血管解剖密切相關，高位BDI伴發HAI可能性高。高位BDI損傷近側膽管本身就有缺血病理可能，而較低位BDI更難修復，所以同單一BDI比較，BDI和HAI具有更為復雜的臨床表現。目前對其臨床表現和治療相關問題尚存在諸多疑問，總之LC并發BDI與HAI的問題應引起外科醫師的極大重視，在發現BDI的同時，必須注意肝動脈有無損傷的情況，并深入研究，逐步提高治愈率和遠期療效。

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