早期腸內營養對老年食管及賁門癌手術后患者腸通透性的影響

張 倫 何剪太 張陽德 余 碩 (中南大學衛生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長沙 410008)

早期腸內營養對老年食管及賁門癌手術后患者腸通透性的影響

張 倫 何剪太 張陽德 余 碩 (中南大學衛生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長沙 410008)

食管;賁門癌;早期腸內營養;腸通透性;內毒素

老年食管、賁門癌患者營養狀況一般較差，術后早期給予營養支持，對預防感染、吻合口瘺有重要作用〔1，2〕。本研究通過比較老年食管癌、賁門癌患者術后給予早期腸內營養(EEN)和全腸外營養(TPN)后腸通透性的變化來觀察EEN對手術后腸通透性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年2月我科老年食管癌及賁門癌患者84例，其中男64例、女20例，年齡60～79〔平均(66.4±5.9)〕歲;食管癌57例，賁門癌27例。食管-胃弓下吻合23例，弓上吻合51例，頸部吻合10例。隨機分為EEN組和TPN組各42例，兩組性別、年齡、體重、體質指數(BMI)及疾病種類無顯著差異。見表1。

表1 兩組一般情況比較(n=42)

1.2 腸通透性檢測 兩組分別于術后3、7和14 d口服腸通透性測試液(內含乳果糖2 g，甘露醇1 g)，并留取6 h尿液，用液相色譜串聯質譜(LC-MS/MS)法測定尿乳果糖(L)和甘露醇(M)比值。

1.3 血漿內毒素檢測 兩組分別于術后第1、4和8天，清晨抽取空腹靜脈5 ml，采用MB-80微生物動態檢測系統及EKT-5MSet內毒素定量檢測試劑盒，參考值:健康人群10 pg/ml以下，病變觀察期10～20 pg/m l，內毒素血癥大于20 pg/m l。

1.4 營養供給 EEN組經鼻置入十二指腸營養管，于術后3～5 d應用潑尼松龍+利多卡因(安素，每升含蛋白質35.2 g，熱卡1.06 kCal/ml，熱氮比為177∶1)，按熱卡每天30 kcal/kg喂養，初次喂養者，初始劑量為半罐/d，2～3 d內逐漸增加至需要量，術后6～7 d過渡到全量安素。安素用溫開水調配成流質，裝于500 m l輸液瓶中經營養管滴入腸道，速度控制在50～70滴/min，根據患者胃腸道反應和吸收情況加以調整。TPN組:術后3 d開始用全量TPN，30%脂肪乳劑，8.5%復方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)(樂凡命)，按熱卡每天30 kcal/kg和氨基酸1.5 g/kg輸入，滴速為125 ～150 ml/h。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件分析，數據以±s表示，組間差異比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的單因素方差分析。

2 結果

2.1 兩組術后L/M值比較 術后第8天兩組L/M比值較第3天均升高，且EEN組低于TPN組，但差異不顯著(P＞0.05);術后第14天EEN組L/M比值明顯低于TPN組(P＜0.05)，而EEN組術后第3、8、14天組內差異不顯著(P＞0.05)，TPN組術后第3、8、14天組內差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后L/M值比較(±s，n=42)

表2 兩組術后L/M值比較(±s，n=42)

與TPN組相比:1)P＜0.05;與術后第3天相比:2)P＜0.05

組別 術后第3天 術后第8天 術后第14天EEN組 0.148±0.231 0.194±0.219 0.164±0.1571)TPN組 0.147±0.126 0.232±0.1782) 0.356±0.2052)

2.2 兩組血漿內毒素水平 兩組血漿內毒素術后第4天較術前1天均有所升高，但差異不顯著(P＞0.05);EEN組術后第8天血漿內毒素水平明顯低于TPN組(P＜0.05);TPN組血漿內毒素呈逐漸升高趨勢，血漿內毒素術后第8天與第4天和術前1天差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后血漿內毒素水平比較(±s，n=42，pg/m l)

表3 兩組術后血漿內毒素水平比較(±s，n=42，pg/m l)

與TPN組相比:1)P＜0.05;與術前1天相比:2)P＜0.05

組別 術前1天 術后第4天 術后第8天EEN組 8.364±4.506 10.893±5.314 7.309±2.5131)TPN組 8.775±5.127 11.124±5.4152) 18.916±7.9202)

2.3 兩組患者并發癥情況 EEN組輕度腹脹6例，腹瀉5例，惡心、嘔吐4例，均可自行緩解。TPN組肝功能異常3例。

3 討論

老年食管賁門癌患者都存在較長時間的進食障礙，且開胸手術創傷大，常需切斷雙側迷走神經，術后胃腸道正常解剖與功能改變，加之術后禁食、發熱、應激反應、體液及消化液丟失等因素引起機體高分解代謝，常出現負氮平衡及腸黏膜屏障功能紊亂，易出現機體感染和吻合口瘺等并發癥。因而術后及時、合理的營養支持對提高患者對手術的耐受力，降低手術并發癥發生率至關重要〔3〕。

長期使用TPN的老年患者會導致腸屏障功能下降，引起腸源性感染，甚至多器官衰竭。而EEN營養物質經門靜脈系統吸收，更符合生理狀況，進行胃腸內營養時，食物刺激胃腸道相關細胞分泌各種激素，激活腸道神經內分泌軸，調節胃、膽、胰腺分泌，促進胃腸蠕動和黏膜生長，促進胃腸正常菌叢平衡，另外還刺激腸道黏膜相關淋巴組織活性，增進免疫功能，減少術后感染。因此，對老年患者應首選EEN支持途徑〔4〕。

尿中L/M比值能反映腸黏膜通透性改變和腸黏膜損害。本研究結果提示術后EEN可減輕腸道通透性和腸黏膜屏障功能紊亂。術后血清內毒素檢測可判斷腸黏膜通透性〔5〕，內毒素血癥可使受損腸黏膜屏障功能進一步加重，促進細菌和內毒素繼續進入血循環而導致腸源性感染。本結果表明TPN可引起腸屏障功能減退和細菌移位，內毒素入血循環，而術后EEN可降低循環中內毒素水平，其原因可能是與EEN刺激腸黏膜生長，調節細胞更新有關。

綜上，創傷應激早期腸黏膜通透性會有明顯升高，腸內營養有較好地維護黏膜屏障功能的作用，EEN有助于維持腸屏障結構和功能，降低內毒素血癥。因此，對老年食管、賁門癌手術后患者行EEN可改善患者一般狀況，減少并發癥的發生。

1 李 軍，李衛國，秦建偉.食管、賁門癌病人術后早期腸內營養治療的分析〔J〕.腸外與腸內營養，2007;14(6):365-6.

2 徐洪波，黃和平.食管癌術后早期腸內營養的臨床應用〔J〕.腫瘤，2007;27(10):832-4.

3 林文霖，謝雪茹，李志雄，等.腸內營養在食管、賁門癌術后的臨床應用〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2010;31(6):855-6.

4 何潔依，謝 勇，李 萍，等.胃癌術后的早期腸內營養支持〔J〕.中國臨床醫學，2004;11(3):374-5.

5 高宗煒，李良彬.腸外和腸內營養對食管癌手術后炎癥反應和腸道通透性的影響〔J〕.重慶醫科大學學報，2010;35(2):319-20.

R571

A

1005-9202(2012)12-2632-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.095

何剪太(1956-)，男，博士生導師，主任醫師，主要從事微創(內鏡)外科研究。

張 倫(1986-)，女，碩士，主要從事外科學研究。

〔2011-11-17收稿 2012-03-16修回〕

(編輯 張 慧)