高齡胃癌外科治療165例

曾小兵 陳 翔 袁 杰 (上海市寶山區中心醫院外科，上海 201900)

高齡胃癌外科治療165例

曾小兵 陳 翔 袁 杰 (上海市寶山區中心醫院外科，上海 201900)

胃癌;高齡;術式

隨著我國人口老齡化的加快，高齡胃癌特別是男性發病率升高〔1〕。因隨年齡延長而出現的生理機能退化、并發癥的存在及體重指數的增加〔2〕，均給外科手術治療帶來了新的挑戰。本研究回顧性分析近10來我院外科收治的高齡胃癌患者病例，旨在探討外科治療中并發癥的處理及采取相應的手術方式等問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月至2010年12月在我院外科住院手術的≥65歲胃癌患者的病歷，總計194例，去除未能手術及轉院27例，急性穿孔2例，余下165例。其中男127例，女38例，年齡65～89(平均73)歲;臨床癥狀(同一病人可有多種癥狀):上腹不適、隱痛、食欲減退140例(84.8%);貧血(Hb﹤9.0 g)97例(58.8%);明顯消瘦51例(30.9%);消化道出血48例(黑便或嘔吐咖啡樣液體)(29.1%);幽門梗阻25例(15.2%);吞咽梗阻感38例(23%);上腹部腫塊17例(10.3%)。

1.2 并發癥情況 有并發癥者96例(58.2%)并同一病人有1～4項并發癥，高血壓58例、糖尿病23例、COPD21例、低蛋白血癥15例、電解質紊亂15例、冠心病11例、腦血管病變5例、腎功能不全1例。其中單純有1項并發癥者57例占并發癥例數的59.4%，有2項并發癥28例占29.2%，有3項合并癥9例占9.4%，有4項并發癥2例占2.1%。并發癥中最常見為心血管疾病，其次是呼吸系統和內分泌系統疾病如糖尿病。

1.3 術前處理 所有患者術前均行胃鏡檢查并有病理明確診斷。入院后，詳細詢問病史及全面體格檢查、相關實驗室及影像學檢查。根據上述臨床資料，進行初步術前腫瘤TNM分期和對全身狀況及重要臟器功能評估，以確定手術指證。加強對并發癥的控制，必要時請內科醫師配合共同處理，盡快改善患者全身情況及重要臟器功能。

1.4 手術方式 本組病例均在氣管插管全身麻醉聯合硬膜外麻醉下手術。根治性手術:全胃切除+脾+胰尾切除+D2 3例、全胃切除+D2 18例、近端胃大部分切除+D2 23例、遠端胃大部分切除+D2 48例。姑息性手術:全胃切除+D1 7例、近端胃大部分切除+D1 20例、遠端胃大部分切除+D1 34例、胃-空腸吻合9例、剖腹探查3例。

1.5 統計學處理 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 腫瘤分布情況 腫瘤位于賁門31例占18.8%;U區(胃上部)21例占12.7%;腫瘤位于M、MU、ML區(胃中部)35例占21.2%;腫瘤位于L區(胃下部)78例占47.3%。

2.2 手術療效 165例中11例未能切除，總切除率93.3%;其余見表1;圍術期死亡3例，總病死率1.8%。

2.3 術后并發癥及轉歸 術后發生并發癥39例共45項(見表1)，發生率23.6%(39/165)。有并發癥組并發癥發生率28.1%(27/96)，無并發癥組并發癥發生率17.4%(12/69)(P＜0.05)。根治手術組并發癥占總項次的60.0%(27/45)，非根治手術組并發癥占總項次的40.0%(18/45)(P＜0.05)。非計劃再手術4例，總發生率2.4%;1例全胃切除+脾+胰尾切除+D2及1例遠端胃大部分切除+D1術后發生十二指腸殘端瘺，再次手術引流;1例近端胃大部分切除+D1術后腹腔內出血，再次手術止血;1例切口裂開，再次縫合。分析死亡病例，1例有糖尿病，高血壓及低蛋白血癥;1例為COPD及電解質紊亂;1例有高血壓及腦梗(1年前)史。

2.4 病理及分期 11例因遠處轉移或局部外侵嚴重未能切除;余下154例切除標本中，中-高分化腺癌92例(59.7%);低分化腺癌31例(20.1%);黏液腺癌19例(12.3%);印戒細胞癌12(7.8%)。采用第6版UICC胃癌分期法:pTNM見表2;cTNM分期:Ⅰ期25例(16.2%);Ⅱ期30例(19.5%);Ⅲa期56例(36.4%);Ⅲb期35例(22.7%);Ⅳ期8例(5.2%)。

表1 45項并發癥的分布及轉歸

表2 154例切除標本pTNM分期

3 討論

老年人因反應力降低，對癥狀不敏感，大多起病隱匿。由于臨床癥狀的非特異性，加之并發癥的癥狀混淆，容易被患者及家屬、甚至臨床醫師忽視，常導致診斷的延誤;臨床癥狀以腹部不適、隱痛、食欲減低最為常見，其次為貧血和消瘦。因此，對老年人出現上述癥狀，或用基礎病不能解釋的癥狀時，應警惕胃癌的發生。

老年人隨生理功能的減退，且多有心血管、呼吸系統、代謝性疾病等合并癥，多臟器功能處于代償甚至失代償狀態，導致了對手術的耐受性下降，增加了圍術期的風險。有研究認為影響老年胃癌手術的危險因素與并發癥有關而并非年齡〔3〕。圍術期處理好并發癥的問題是老年胃癌外科治療的重點之一。筆者體會，術前應認真做好患者全身情況的評估，如心、肺等重要臟器功能，營養狀況，血凝情況等。對有并發癥的患者，術前應積極處理;高血壓患者血壓控制在20/12 kPa以下;對冠心病和心肌缺血患者應請內科醫師配合共同處理，評估心肌供血狀況，改善心肌供血，提高心肌代謝。心功能不全應糾正心功能至Ⅰ～Ⅱ級之間。嚴重心率失常應通過藥物治療或放置臨時心臟起搏器糾正或控制。心臟并發癥患者，我們常規采取術前3 d開始每晚吸氧30 min及靜脈滴注GIK液，可能對心肌能量儲備有一定幫助;對有慢性支氣管炎的患者，應通過吸氧、霧化、抗生素、平喘等措施改善肺功能及指導其正確咳嗽、咳痰，增加肺活量的練習;糖尿病患者控制血糖在8.0 mmol/L以下，尿糖≤+，尿酮陰性;糾正水、電解質及酸堿平衡失調;重視改善患者營養情況，糾正低蛋白血癥(血漿白蛋白﹥30.0 g/L);貧血患者應通過輸注紅細胞懸液提升血紅蛋白≥90.0 g/L。術后應嚴密觀察心、肺、腎等重要臟器功能的變化及腹部情況和引流液性狀，重視尿量的變化;制定補液計劃;使用預防性抗生素。重視并發癥的術后繼續處理:高血壓患者應控制血壓略高于正常即可;糖尿病患者控制血糖在8 mmol/L左右，應警惕低血糖的發生;合并有COPD的患者應帶氣管插管出手術室，使用機械輔助通氣，待呼吸情況穩定后再拔管。鼓勵患者早期活動，幫助患者咳嗽、咳痰，采用霧化吸入及化痰藥物;術前有心功能不全者術后在循環穩定情況下使用擴血管藥降低心肌的負荷，必要時在專科醫師的幫助下使用強心類藥物;控制好心律;維持水電解質及酸堿平衡;術后應重視血漿白蛋白的變化，及時補充，維持血漿膠體滲透壓對減少第三間隙的水分的潴留有益處;控制血紅蛋白在90.0 g/L以上，但不要過高，輕中度的血液稀釋有利于組織的灌注;重視并發癥的發生并及時處理，若術后體溫正常后再升高，排除肺部感染后，應警惕吻合口漏的發生，老年人反應性降低，加之術后全身處于抑制狀態，往往使得吻合口漏的癥狀及體征不典型。影像學的檢查可協助診斷，如胸部X光片見一側膈肌抬高或一側胸腔積液、超聲提示吻合口附近液性暗區、CT檢查等。

高齡患者腫瘤本身生長比較緩慢，盡管明確診斷時病期較晚，手術切除率仍較高，本組總切除率為93.3%。手術時間延長，術中失血多，手術創面大，切除組織過多等都是圍術期并發癥的危險因子。有學者指出，高齡胃癌患者生存期長短在很大程度上取決于同時合并的重要臟器慢性疾病的嚴重程度以及自然壽命，而并不是腫瘤的遠期復發和轉移〔4，5〕。最新版NCCN胃癌指南的結論是胃癌D2手術是推薦性手術，不是必需的手術，西方學者反復提出聯合胰腺、脾切除和高齡是D2手術的高危因素〔2〕。因此，對高齡胃癌患者應全面兼顧癌的病期及病人全身狀態而采取相應的術式。如患者全身情況好，無或有并發癥但處于良好的代償狀態，病灶外侵或轉移不明顯，應爭取根治手術，反之，可考慮非根治切除。

1 Bruckner HW，Morris JC，Mansfield P.Neoplasms of the stomach.Cancer Medicine〔M〕.5th ed.Hamilton:BC Decker，2000:1355-90.

2 陳峻青.深刻理解新版日本胃癌“處理規約”和“治療指南”提高我國胃癌治療水平〔J〕.中國實用外科雜志，2010;30(8):621-4.

3 Bittner P，Butters Ms，Ulrich M，et al.Total Gastrectomy，updated operativemortality and long-term survival with particular reference to patients older than 70 years of age〔J〕.Ann Surg，1996;224:37.

4 Matsushia I，Hanai H，Kajimura M，et al.Should gastric cancer patients more than 80 years of age undergo surgery comparison with patients not treated surgically concerning prognosis and quality of life〔J〕.JClin Gastroenterol，2002;25(1):29.

5 Butte JM，Duarte I，Crovari F，et al.Gastric cancer in patients older than 75 years，Surgical treatmentand long-term survival〔J〕.Cir Esp，2007;82(6):341.

R735.2

A

1005-9202(2012)12-2614-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.083

曾小兵(1954-)，男，副主任醫師，主要從事胃腸外科研究。

〔2011-05-31收稿 2011-08-30修回〕

(編輯 安冉冉)