胰島素強化治療急危重癥監護病人30例

張冬訪 鄭曉軍 張希洲 (宜昌市第一人民醫院急救中心，湖北 宜昌 443000)

胰島素強化治療急危重癥監護病人30例

張冬訪 鄭曉軍 張希洲 (宜昌市第一人民醫院急救中心，湖北 宜昌 443000)

重癥監護;胰島素強化治療

急危重癥監護(ICU)病人由于受到各種損傷，機體發生一系列病理、生理改變，容易出現高能量消耗，高分解代謝等代謝紊亂。目前認為任何類型的嚴重疾病和創傷等應激狀態可導致糖代謝改變出現高血糖和胰島素抵抗，被稱為應激性高血糖〔1〕。Van den Benrghe等〔2〕也再次證實強化胰島素治療可以降低急危重癥監護病人臨床并發癥發生率和死亡率。我科根據Kanji等〔3〕制定ICU病人胰島素強化治療方案為指南，取得滿意療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2010年10月ICU病人60例;男38例，女22例;年齡15～87歲。其中腦血管意外15例，心肌梗死5例，心肺復蘇后7例，重癥胰腺炎8例，肺性腦病16例，嚴重創傷8例，大面積燒傷1例。既往均無糖尿病史，住院期間出現應激性血糖增高。隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組病人除采取胰島素治療方式不同，其余抗感染、營養支持及重要器官功能支持均相同，兩組病人年齡、性別差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

表1 微量泵胰島素泵注速率調節方法

1.2 方法 觀察組采用短效胰島素50 U稀釋至50 m l，每毫升溶液含胰島素1 U溶媒采用生理鹽水。用一次性注射器配制后裝接于微量泵上，根據血糖來調節每小時胰島素用量，原則上應早測定血糖，當血糖6.1～8、8.1～12、＞12mmol/L時靜脈泵注胰島素1、2、3 U/h，見表1。開始時每1～2小時監測血糖1次，根據血糖水平調整測量次數，要求在12～24 h內使血糖達到正常。對照組采用常規胰島素皮下注射治療，4 h監測血糖一次。兩組病人均采用美國強生穩步快速血糖儀進行血糖監測。

1.3 觀察內容 兩組病人并發癥、繼發感染、低血糖及死亡情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗。

2 結果

兩組并發癥發生率、繼發感染率、低血糖發生率及死亡率有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

3 討論

近年來，控制血糖對危重病患者的意義受到了國內外學者的廣泛重視，雖然存在一些爭議，但多數學者認為對于危重患者用胰島素嚴格控制血糖是必要的。Van den Berghe等〔2〕通過對ICU住院患者的前瞻性隨機對照研究發現:用胰島素嚴格控制血糖相對于常規治療明顯降低了ICU內和住院期間的死亡率，加快脫機，同時多器官衰竭(MOF)、膿毒癥等發生率也明顯減少。用胰島素嚴格控制血糖顯示出了良好的療效，同時胰島素嚴格控制血糖可以降低體內各種炎性介質的釋放，發揮較強的抗炎作用，并可能通過增加單核細胞表面的HLA-DR表達，減少細胞凋亡等機制，改善應激狀態下機體普遍存在的免疫抑制。

危急重癥患者發生應激性高血糖現象普遍存在，但在臨床工作中，仍未被廣大醫務人員所重視，究其原因是對血糖管理缺乏足夠的認識，這種糖代謝紊亂，可使患者發生多種并發癥〔1〕，如嚴重感染、MOF乃至死亡等。并且高血糖能削弱機體防御機制，降低多形核白細胞動員、趨化和吞噬活性，增加感染發生率，同時也刺激血管內皮細胞活化，血液滯留造成組織器官缺血、缺氧，而感染和器官功能不全可加重應激性高血糖造成惡性循環，使得許多搶救措施無法達到預期效果〔4〕。

胰島素除有降糖作用外，還能夠促進肌肉的蛋白質合成及脂解作用，亦有多種抗炎作用。進行胰島素強化治療能夠顯著降低C反應蛋白水平，同時升高甘露糖結合凝集素水平，增加內皮一氧化氮，減少循環中的一氧化氮，減少單位細胞腫瘤壞死因子的生成，預防器官衰竭和死亡的發生。此外，胰島素對心血管也有保護作用，能縮短呼吸機使用時間，與胰島素直接促進肌肉合成及降低多發性神經肌肉病發生危險有關〔5〕。

在胰島素強化治療過程中需要動態、綜合地監測血糖，合適的血糖監測間隔時間，能及時發現和處理低血糖，根據患者血糖變化規律及治療方案及時調整血糖監測間隔時間。同時胰島素強化治療要求胰島素稀釋液現配現用，我科要求24 h更換一次胰島素稀釋液，既不影響藥效下降影響療效，也不會因頻繁更換造成浪費。

1 McCowen KC，Malhotra A，Bistrian BR.Stress-induced hyperlycemia〔J〕.Crit Care Clin，2001;17(1):107-24.

2 Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in themedical〔J〕.N Eng JMed，2006;354(5):449-661.

3 Kanji S，Singh A，Tierngy M.Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults〔J〕.Intensive Care Med，2004;30:804-10.

4 李向暉，宋 楊，王立祥，等.老年危重病患者應激性高血糖的強化胰島素治療〔J〕.中國急救醫學，2007;27(6):530-2.

5 趙曉東，孟海東，姚永明，等.嚴重創傷患者早期胰島素強化治療對血清炎癥介質水平的影響〔J〕.中國危重病急救醫學，2005;17(7):406-8.

R587

A

1005-9202(2012)12-2610-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.080

張冬訪(1972-)，男，副主任醫師，主要從事急危重癥研究。

〔2011-04-14收稿 2011-07-15修回〕

(編輯 張 慧)