糖尿病皮膚小纖維神經病變30例臨床分析

劉澤洪 劉向紅 王海麗 (贛州市人民醫院內分泌科，江西 贛州 34000)

糖尿病皮膚小纖維神經病變30例臨床分析

劉澤洪 劉向紅 王海麗1(贛州市人民醫院內分泌科，江西 贛州 341000)

糖尿病;皮膚活檢術;皮膚小纖維神經病變

糖尿病(DM)神經病變的主要病理改變神經纖維消失包括有髓無髓軸突消失，軸突萎縮，軸突再生，但再生纖維活性下降，神經纖維脫髓鞘和髓鞘再生。DM神經病變的主要臨床表現有輕微瘙癢、麻刺感、燒灼感、固定性或彌漫性疼痛、肌肉痙攣、皮膚高度敏感肌肉消瘦等等〔1，2〕。國內罕見DM皮膚小纖維神經病變研究，本研究旨在通過皮膚神經活檢對DM皮膚小纖維神經病變進行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2011年1月本院內分泌科住院DM患者30例，入選病例符合1999年WHO DM診斷標準〔3〕，伴有以下特點之一或多項者:①進行性四肢麻木疼痛無力;②行走不穩;③進行性四肢麻木;④四肢疼痛無力;⑤四肢遠端潰痛。男18例，女12例，年齡 42～77〔平均(56.6±11.3)〕歲，DM 病程 3～21〔平均(10.5±5.8)〕年，體重指數22～33〔平均(27±5.8)〕kg/m2。非DM組30例，無DM病史。兩組均無嚴重心臟、肝臟、腎臟及腦血管疾病，腰椎間盤突出癥。兩組年齡、性別、病程、體重指數無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法 局麻下，用皮膚活檢針在髕骨上緣10 cm外側采取2～4 mm皮膚標本，經過Zamboni或2%多聚甲醛-賴氨酸-高碘酸鈉(PLP)固定以后，用冷凍切片機將標本切成30～100μm厚切片，免疫組織化學方法標記出組織切片中PGP9.5免疫陽性的神經纖維〔4，5〕。觀察表皮神經纖維數目、密度、形態、軸索，真皮神經叢分布，血管、汗腺、毛囊神經支配。行常規肌電圖檢查，包括運動神經傳導速度、感覺神經傳導速度。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗。

2 結果

與非DM組相比，DM組電鏡下均可見神經纖維數目減少，神經纖維細小分支增多(P＜0.01)，見表1。DM組除表皮神經纖維密度低外，小纖維神經纖維長度短，纖維分支少，20例伴疼痛，包括隱痛、刺痛、燒灼痛，常于夜間加重，影響睡眠，經肌電圖檢查均未發現明顯異常，給予皮膚神經活檢后在普通光鏡下見皮膚神經出現軸索局灶性腫脹，串珠樣改變、節段性改變、神經纖維中斷、神經纖維彎曲等。

表1 兩組表皮神經纖維密度比較(±s，n=30，個/mm)

表1 兩組表皮神經纖維密度比較(±s，n=30，個/mm)

與非DM組比較:1)P＜0.01

組別 神經纖維密度 神經纖維細小分支DM組 4.6±2.21) 58.6±12.31)15.3±8.2 12.2±8.8非DM組

3 討論

DM神經病變是DM最常見的慢性病發癥之一，其發病機制主要和慢性神經纖維萎縮、受損、相關微血管功能缺失、受損神經再生有關，長期高血糖代謝效應和(或)胰島素缺乏、胰島素抵抗會影響到周圍神經結締組織和血管，多元醇途徑和(或)非酶糖基化途徑可以影響神經的一種或多種類型的細胞組分，胰島素及胰島素相關生長因子對神經的致萎縮作用，還有一個比較復雜而且直接途徑是葡萄糖通過對外周神經血管基質的作用，通過以上機制造成DM神經病變。

小纖維是指直徑小于7μm的神經纖維，包括傳導皮膚痛溫覺的Aδ有髓纖維和交感神經節后C類無髓纖維。早在1868年就有人發現神經纖維通過表皮層到達皮膚表面以后不斷有人發現皮膚纖維神經，近20年以來，隨著免疫組化方法的開展應用，特別是采用抗PGP9.5抗體作為標記物，可以非常清晰地顯示出皮膚中豐富的神經纖維。研究發現，在真皮淺層神經束在顯微鏡下呈樹枝狀，這些樹枝狀神經纖維在到達皮膚乳頭層時形成平行于表皮的表皮下神經叢，并發出單根無髓神經纖維，這些神經纖維脫掉施萬細胞鞘膜，穿過基底膜進入表皮層，然后這些纖維呈分支或者不分支垂直走向皮膚表面最終止于表皮〔6〕。

小纖維神經病變是指主要累及小有髓纖維和無髓纖維而大纖維不受累的周圍神經病〔7，8〕。因為其臨床癥狀輕微、體征少、客觀檢查手段少以及常規的電生理檢查不宜早期發現異常等原因容易造成漏診、誤診。常見于DM、腫瘤、淀粉樣變性、人類免疫缺陷病毒感染、血管炎、慢性游走性紅斑(萊姆病)、遺傳性感覺神經病、營養障礙、藥物中毒等疾病，主要臨床表現為刺痛、感覺遲鈍、痛覺和溫度覺降低。在臨床中，有些DM患者經常以疼痛為首發癥狀，如進行性四肢麻木疼痛無力，行走不穩，不寧腿綜合征，進行性四肢麻木，四肢疼痛無力，四肢遠端潰痛等等。本研究說明DM患病者中存在小纖維神經病變。DM所致小纖維神經病變病程不等，有些DM患者患病3年，有些10余年，有些DM患者平時血糖控制尚可，糖化血紅蛋白一直在7%以下，但依舊不可避免發生小纖維神經病變，其發病機制還需進一步研究。

DM神經病變的治療一直是DM治療的一個難點，皮膚神經活檢術作為一種臨床常用的診斷方法，具有較高的應用性和可信度，對于DM小纖維神經病變的診斷具有較高的特異性。皮膚神經活檢操作簡單，取材方便，創傷小，并可以量化觀察指標，可作為DM小纖維神經病變診斷的金標準，也可為臨床病情觀察和藥物研制提供監測指標。

1 國家“九五”攻關計劃糖尿病研究協作組.中國12個地區中老年人糖尿病患病率調查〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2002;18(4):219-23.

2 McCarthy BG，Hsieh ST，Stocks A，et al.Cutaneous innervation in sensory neuropathies:evaluation by skin biopsy〔J〕.Neurology，1995;45:1848-55.

3 閔丹琳，Peter Hauer.小纖維感覺神經病皮膚神經活檢五例報告〔J〕.中華神經科雜志，2001;34(2):106.

4 劉新民，潘長玉，張達青，等.實用內分泌學〔M〕.第3版.北京:人民軍醫出版社，2004:1416.

5 Kennedy WR，Wendelschafer-Crabb G，Brelje TC.Innervation and vasculature ofhuman sweatglands:an immunohistochemistry-laser scanning confocal fluorescencemicroscopy study〔J〕.JNeurosci，2004;14:6825-33.

6 Nolano M，Provitera V，Crisci C，et al.Small fiber involvement in Friedreichs ataxia〔J〕.Ann Neurol，2001;50:17-25.

7 Bonkowsky JL，Johnson J，Carey JC，et al.An infant with primary tooth loss and palmar hyperkeratosis:a novelmutation in the NTRK1gene causing congenital insensitivity to pain with anhidrosis〔J〕.Pediatrics，2003;112(3 Pt1):e237-41.

8 Besne I，Descombes C，Breton L.Effect of age and anatomical site on density of sensory innervation in human epidermis〔J〕.Arch Dermatol，2002;138:1445-50.

R587.1

A

1005-9202(2012)12-2587-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.065

江西省衛生廳科技計劃項目課題(No.20082041)

1 贛州市第三人民醫院

劉澤洪(1973-)，男，副主任醫師，主要從事糖尿病研究。

〔2011-11-17收稿 2012-02-16修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)