保留盆腔自主神經對老年男性直腸癌TME術后性功能和泌尿功能的影響

張 軍 丁海濤 韓智君 (新疆醫科大學第六附屬醫院普外科，新疆 烏魯木齊 830002)

保留盆腔自主神經對老年男性直腸癌TME術后性功能和泌尿功能的影響

張 軍 丁海濤 韓智君 (新疆醫科大學第六附屬醫院普外科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的探討保留盆腔自主神經(PANP)的直腸全系膜切除術(TME)對老年男性直腸癌患者性功能和泌尿功能的影響。方法將36例直腸癌患者隨機分為觀察組和對照組:觀察組行TME+PANP治療，對照組行常規TME治療。術后進行半年隨訪，評價患者性功能和泌尿功能，隨訪3年觀察患者局部復發情況。結果觀察組泌尿功能障礙、性功能障礙發生率較觀察組低(P＜0.05)，術后3年兩組患者的局部復發率分別為11.1%和16.7%，生存率為74.2%和71.4%，兩組間的差異并無統計學意義(P＞0.05)。結論保留盆腔自主神經的直腸癌根治術可以較好地保護老年男性患者的性功能和泌尿功能，而患者局部復發率并沒有升高。

直腸癌;全系膜切除術;盆腔自主神經;泌尿功能障礙;性功能障礙

有研究顯示，直腸癌手術后有多達70%的患者出現泌尿功能障礙，25% ～100%的患者出現勃起功能障礙，59%的患者出現射精功能障礙。直腸全系膜切除術(TME)要求切除全部的直腸系膜，手術范圍大，患者盆腔的自主神經往往也容易受到傷害，術后泌尿功能障礙發生率高〔1〕。而隨著患者術后生存率的提高，如何在保證局部控制率的同時，最大限度地提高患者的生活質量，是直腸癌手術的發展趨勢〔2〕。本研究選擇在我院接受直腸癌手術的患者，分析對比保留盆腔自主神經(PANP)TME術與傳統TME術的治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007～2008年收治的直腸癌患者36例，均為男性，年齡60～79〔平均(62.5±6.7)〕歲，均經病理檢查確診。其中黏液腺癌9例，中低分化腺癌17例，高分化腺癌5例，腺瘤惡變5例;腫瘤距齒狀線距離5～10 cm;Dukes分期:A期19例，B期14例，C期3例。患者均符合以下入選條件:男性，年齡≥60歲，術前無勃起功能障礙，無射精功能障礙，無排尿功能障礙;同時排除Dukes D期、術后放療、急診手術、合并其他嚴重內外科疾病及不依從者。將患者隨機分為觀察組及對照組，兩組患者在年齡、疾病分期、病理分型等方面的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組患者按常規TME手術原則〔3〕:于骶前間隙直視下進行銳性分離并保持臟層盆筋膜的完整性，同時保證切除的腸管與腫瘤遠端相距2 cm，腫瘤遠端系膜切除大于5 cm。觀察組患者行TME+PANP治療:于腸系膜下動脈根部結扎切斷系膜下靜脈，Dukes A期患者切斷乙狀結腸后，在下腹神經內側和骶前神經淺面，向下剝離并剪斷直至顯露肛提肌;Dukes B期患者在此基礎上繼續剝離骶前神經，清掃腹主動脈分叉處、髂動脈內側和骶前淋巴結，同時向內分離腹神經，并盡量保護盆叢至前列腺、膀胱、精囊的分支，清掃閉孔、髂內和直腸中動脈根部淋巴結;Dukes C期在B期基礎上繼續清掃髂總動脈外側、腹主動脈周圍、膀胱間隙及髂外淋巴結。

1.3 評價方法 泌尿功能:Ⅰ級，無泌尿功能障礙;Ⅱ級，殘尿量＜50 ml，尿頻，輕度泌尿障礙;Ⅲ級，殘尿量 ＞50 ml，中度泌尿障礙;Ⅳ級，因尿潴留或尿失禁需行導尿治療，重度泌尿障礙。性功能:參照勃起功能障礙國際指數問卷〔4〕及射精功能分級〔5〕確定性功能評價指標，Ⅰ級，陰莖能勃起完成性交，能正常射精;Ⅱ級，陰莖能勃起性交，但無射精;Ⅲ級，勃起尚未達到性交硬度;Ⅳ級，陽痿。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，性功能、泌尿功能用秩和檢驗進行分析，復發率等率的比較用Fisher精確概率法，生存率用Kaplan-Meier法計算，用Log-rank檢驗分析兩組患者生存率的差異。

2 結果

2.1 性功能和泌尿功能比較 分別按性功能及泌尿功能分級由低至高編排秩次，觀察組患者Dukes各分期泌尿功能、性功能的平均秩次均分別小于對照組相應疾病分期的各功能指標秩次，即觀察組術后性功能、泌尿功能狀況好于對照組(P＜0.05);同時，觀察組術后性功能、泌尿功能正常者(Ⅰ級)顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后性功能障礙、泌尿功能障礙比較(n)

2.2 局部復發及生存情況 患者隨訪3年，觀察組局部復發2例(11.1%)，對照組復發3例(16.7%)，兩組患者比較差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組患者3年生存率為74.2%，對照組為71.4%，兩組差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

骨盆神經和由交感神經及副交感神經組成的盆腔自主神經共同支配性功能和控制排尿，起自T11～L2神經節的交感神經發出向下走行的纖維(上腹下叢)，至骶骨高度分左右兩支，繼續向下沿髂內動脈前內側走行〔6〕;起自S2～S4的盆內臟神經從骶孔發出，與腹下神經共同組成骨盆神經叢，參與陰莖勃起。該神經從沿直腸內側韌帶走行，并發出分支支配直腸、前列腺、精囊、膀胱等。盆內臟神經損傷易引起勃起和泌尿功能障礙，腹下神經損失則多引起射精功能障礙和尿潴留〔7〕。

傳統直腸癌手術術后患者泌尿功能和性功能障礙發生比例較高，泌尿功能障礙的發生主要與下列因素有關:切除直腸后，膀胱缺少支撐發生位移，引起膀胱頸梗阻;手術損失了與泌尿功能相關的神經;無菌性、創傷性膀胱周圍炎，膀胱周圍纖維化、水腫，使膀胱收縮力下降〔8〕。有研究發現，術后性功能障礙的發生主要與手術方式、腫瘤部位、病理分型等因素有關，而這些其實都與術中清掃范圍抑或是自主神經的破壞程度有一定關系〔9〕。手術造成的血管損失和心理方面的原因也一定程度上參與了患者性功能障礙的發生。盆腔自主神經損失會造成患者性功能和泌尿功能障礙已被多篇文獻證實。

目前，關于直腸癌PANP術的報道較多，但研究對象多小于60歲。由于老年人所特有的病理生理狀態，本研究選擇年齡≥60歲的患者為研究對象，且篩選出術前均無泌尿功能障礙和性功能障礙的患者以便于比較。結果發現，TME+PANP組無論性功能障礙發生率，還是泌尿功能障礙發生率，均低于單純TME組，說明PANP的TME在老年患者中同樣有較好的療效，與文獻報道一致〔11〕。對于PANP的手術適應證，不同的學者持有不同的看法，但基本原則應該是在保證腫瘤根治性切除的基礎上，盡量PANP。PANP手術可分為以下四型:Ⅰ型保留全部的盆腔自主神經;Ⅱ型切除腹下神經叢，保留雙側盆腔神經叢;Ⅲ型切除腹下神經叢，保留單側盆腔神經叢;Ⅳ型切除全部盆腔神經叢。應根據患者實際病變的大小、部位和周圍浸潤轉移程度選擇不同的術式。

總之，對于老年直腸癌患者，PANP的TME不僅能較好地保護患者的泌尿功能和性功能，而且患者的局部復發率并沒有因此而升高，生存率與常規全系膜切除無差異，值得進一步在臨床推廣。

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3 顧 晉.直腸肛門部惡性腫瘤〔M〕.北京:北京大學醫學出版社，2007:113.

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5 惠希增，宋世德，鄭海燕，等.男性直腸癌直腸系膜切除術中保留盆腔自主神經對排尿及性功能影響的研究〔J〕.中華泌尿外科雜志，2010;31(7):489-92.

6 蔭 華，張 寰，高 嵩，等.盆腔自主神經保留對直腸前切除術后排尿及性功能影響的觀察〔J〕.中華普通外科雜志，2003;189(4):222-4.

7 Maas CP，Moriya Y，Steup WH，et al.Radical and nerve-preserving surgery for rectal cancer in The Netherlands:a prospective study onmorbidity and function outcome〔J〕.Br JSurg，1998;85(1):92-7.

8 KneistW，Junginger T.Validity of pelvic autonomic nerve stimulation with intraoperativemonitoring of bladder function following totalmesorectal excision for rectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum，2005;48(2):262-9.

9 Ameda K，Kakizaki H，Koylanagi T，et al.The long-term voiding function and sexual function after pelvic nerve-sparing radical surgery for cancer〔J〕.Int JUrol，2005;12(3):256-63.

10 Lee DK，Jo MK，Song K，et al.Voiding and sexual function after autonomic-nerve-preserving surgery for rectal cancer in disease-freemale patients〔J〕.Korean JUrol，2010;51(12):858-62.

R735

A

1005-9202(2012)12-2512-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.031

張 軍(1960-)，男，副主任醫師，主要從事胃腸外科疾病的診治工作。

〔2011-09-09收稿 2012-02-29修回〕

(編輯 袁左鳴)