股骨干合并同側股骨頸骨折長髓內釘InterTAN與逆行髓內釘結合空心拉力螺釘內固定的對照研究

蔡國雄 肖智青 鐘 強

廣東省河源市中醫院，廣東河源 517000

股骨干合并同側股骨頸骨折長髓內釘InterTAN與逆行髓內釘結合空心拉力螺釘內固定的對照研究

蔡國雄 肖智青 鐘 強

廣東省河源市中醫院，廣東河源 517000

目的探討長髓內釘InterTAN與逆行髓內釘結合空心拉力螺釘治療股骨干合并同側股骨頸骨折的特點，為臨床應用提供參考。 方法2006年1月～2010年9月應用兩種內固定系統治療股骨干合并同側股骨頸骨折21例，長髓內釘InterTAN組12例，逆行髓內釘結合空心拉力螺釘組9例，其中術前漏診1例。結果21例全部獲得隨訪，隨訪時間11～26個月，平均（17.3±0.6）個月。長髓內釘InterTAN組骨折愈合時間：股骨頸平均13.8周，股骨干平均16周，Harris評分標準優良率為83.33%。逆行髓內釘結合空心拉力螺釘組骨折愈合時間：股骨頸平均14.1周，股骨干平均16.2周，Harris評分標準優良率為77.78%。 結論 長髓內釘InterTAN與逆行髓內釘結合空心拉力螺釘治療效果相當，但髓內釘InterTAN具有操作簡便、切口小、軟組織損傷小、并發癥風險低等優點；而逆行髓內釘結合空心拉力螺釘可作為漏診后簡單易行的補救方法。

股骨干；股骨頸；骨折；InterTAN；逆行髓內釘；空心拉力螺釘

股骨干合并同側股骨頸骨折占所有股骨骨折的2.5%～9.0%[1]。隨著現代高速運輸業的發展，此種骨折的發生呈不斷上升的趨勢[2]，多屬高能量損傷，往往伴有嚴重并發癥，如休克、其他部位骨折、脂肪栓塞、臟器破裂、神經血管損傷等，且漏診率高，有文獻報道達13%～31%[3]。治療方法多樣，療效不一[4]，存在較多爭議。現將本院2006年1月～2010年9月兩種內固定系統治療股骨干合并同側股骨頸骨折21例的情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者21例，男18例，女3例；年齡20～53歲，平均36.7歲。合并其他部位骨折10例，失血性休克5例，臟器損傷6例。兩組基本資料見表1。股骨頸骨折漏診1例，漏診率為4.76%，術后2周拍片時發現，二次手術在原有逆行髓內釘基礎上加用2枚空心拉力螺釘固定。傷后2～14 d手術治療，平均7 d。

1.2 治療方法

首先處理其他危及生命的合并傷，入院即根據需要行傷肢脛骨或股骨牽引，病情穩定后再施行手術。完善術前相關檢查，排除手術禁忌證，請麻醉醫師對患者行麻醉手術風險評估。所有21例患者手術均采用硬膜外麻醉。

表1 兩組基本資料對比（n）

1.2.1 長髓內釘InterTAN內固定手術 患者仰臥在牽引床上，軀體與患肢呈剪刀體位。行骨折閉合復位，C型臂X線機顯示復位良好后，于患側股骨大轉子頂部向上縱行切開皮膚，長3～4 cm，在大轉子頂端略偏內側打入一枚導針后鉆孔，擴髓后插入InterTAN主釘，插入的方向及深度要適當。于大轉子基底部向下縱行切開皮膚，長2～3 cm，分別經股骨頸中央及股骨頸下1/3打入2枚導針，注意頸干角和前傾角。X線透視下2枚導針位置良好后，沿上下2枚導針分別擰入拉力螺釘和加壓螺釘，拉力螺釘尖端達軟骨下5～10 mm。瞄準器引導下，鎖入遠端螺釘。所有12例患者均使用遠端靜力交鎖。切口內不放置引流管。

1.2.2 逆行髓內釘結合空心拉力螺釘內固定手術 仰臥位，置于牽引床上，墊高患肢膝部，于膝關節前外側作一縱弧形切口，長約10 cm。沿皮膚切開至髕韌帶，自髕骨外緣切開髕韌帶擴張部及關節囊滑膜。將髕骨牽向內側，顯露關節腔。屈膝20°～40°，將弧形骨錐在后交叉韌帶起點前約1 cm處沿股骨縱軸刺入干骺端，擴髓后裝上瞄準器。以股骨干骨折端為中心作外側切口，直視下進行骨折復位。復位良好后置入髓內釘，將鎖釘釘尾埋在股骨遠端關節面下約5 cm，先安裝遠端2枚鎖釘，確定骨折端對合良好，再鎖定近端2枚鎖釘。股骨頸骨折C型臂下盡可能解剖復位，維持患肢外展30°，內旋15°牽引。于大轉子下沿張力骨小梁方向鉆入1枚直徑2.5 mm克氏針，再于此針下方2 cm處沿壓力骨小粱方向鉆入另1枚直徑2.5 mm克氏針，深度以距股骨頭軟骨面3～5 mm為宜，兩針透視下正位呈平行分布，側位呈扇形分布。沿導針擰入空心拉力螺釘。螺釘前端螺紋全部超過骨折線，螺釘頂端達股骨頭軟骨面下5～10 mm，尾端螺紋大部分進入骨皮質。

1.2.3 術后處理 InterTAN組患者術后24 h可在床上坐起并進行主動股四頭肌收縮訓練，1～3 d在醫生指導下扶雙拐下地活動，患肢禁負重。鼓勵有能力的患者術后1個月患肢部分負重。逆行髓內釘結合空心拉力螺釘組術后患肢外展30°旋中位，防旋鞋防旋。術后3個月內避免過度負重，根據X線片上股骨頸骨折的愈合情況以及合并傷的恢復情況決定下肢負重時間。所有患者術前1 d、術中及術后常規抗生素防止感染。術后3 d、6周、3個月、6個月攝X線片復查，了解骨折愈合情況，有無骨折端移位、髖內翻、螺釘切割出股骨頭/頸、內固定物松動或斷裂。

1.3 療效判斷標準

術后6個月判斷療效。判斷依據，（1）骨折愈合情況；（2）Harris髖關節功能評分[5]（包括疼痛、功能、畸形、髖關節活動度）：90～100 分為優；80～89 分為良； 70～79 分為可；小于 70分為差。

1.4 統計處理方法

采用SpssV 19.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

詳見表2。所有患者切口均Ⅰ期愈合。術后攝片髖部骨折解剖或近解剖復位，頸干角在正常范圍，股骨干骨折復位固定滿意。術后隨訪無感染、無內固定失敗、無髖內翻、股骨頭壞死及骨不連等現象，無筋膜間室綜合征和下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

表2 兩組療效對比結果

對兩組優良率進行卡方檢驗，利用SpssV 19.0統計軟件統計，χ2=0.796 3，P=0.372 2>0.05，差異無統計學意義。

3 討論

3.1 關于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折為復雜骨折，多由高能量損傷引起，受傷者多為青壯年，致傷原因較為集中，往往全身多處損傷并存，需要緊急救治，股骨頸骨折容易被忽略。Yang KH等[6]認為由于股骨干骨折釋放和吸收了大部分暴力，股骨頸骨折移位輕微，因此難于發現，并將漏診原因歸結為原發損傷重、體檢不仔細、X線投照不全面等。股骨頸骨折常位于股骨頸基底部，且多為GardenⅠ、Ⅱ型（線型無移位）。Tometta P 3rd等[7]針對股骨干骨折中股骨頸骨折漏診率高的狀況建立了一個診療常規，即術前影像學檢查應包括髖關節內旋位X線片、股骨頸CT掃描；術中側位透視；術畢再次透視髖關節正、側位，通過對比評估漏診的風險。嚴格遵守此診療常規可使延誤診斷率減少91%。由于漏診或延誤診斷的大量報道引起了臨床醫生的重視，漏診率已有所下降，然而至今仍沒有較大規模的病例研究。因血液供應的特殊性，股骨頸骨折易發生股骨頭缺血性壞死及骨折不愈合，早期治療可有效解決此問題[8]；股骨干骨折多為粉碎性，若術后不進行早期功能鍛煉，將影響膝關節功能。因此盡早復位、有效固定和早期功能鍛煉非常重要。治療股骨頸骨折的關鍵是維持良好對位下的固定，防止骨折端旋轉、分離和上下剪移位；而治療股骨干骨折的關鍵是堅強內固定及維持肢體長度，為早期功能鍛煉提供條件[9]。

3.2 關于InterTAN與逆行髓內釘結合空心拉力螺釘的比較

InterTAN在結構的設計上有其獨特性。為了減少螺釘切割，加壓螺釘的螺紋齒嵌套于拉力螺釘上，使每個螺釘承受的壓力得以分散；加壓螺釘釘頭與髓內釘外側面相接觸，加壓擰進時使拉力螺釘產生軸向性運動，從而將對骨折愈合不利的扭轉力轉化為對骨折愈合有利的軸向加壓力，因此更符合股骨近端生物力學特點，而且手術操作簡單[10]。空心拉力螺釘和股骨逆行髓內釘已大量應用于臨床，其技術已相當成熟。沿股骨頸打入的2枚空心拉力螺釘分別處于壓力骨小梁和張力骨小梁的方向上，適應股骨頸的生物力學特點；釘尾置于轉子下較厚的皮質中，可有效地控制骨折端的旋轉、分離和上下剪切移位。作為一種中心型固定，逆行帶鎖髓內釘在保持肢體長度的同時控制了骨折端的旋轉移位，且應力遮擋作用小，折端之間產生的微動可刺激骨痂生長，促進骨折的牢固愈臺，符合早期活動負重、保護骨折處血運等生物學內固定理念[9]。高樂才等[11]報道了逆行髓內釘治療股骨干骨折術后髕韌帶骨化1例，并分析股骨髓腔擴髓時部分髓腔內骨碎屑及骨髓細胞有殘留于劈開的髕韌帶上是導致髕韌帶骨化的一個可能原因。筆者認為，使用逆行髓內釘治療股骨干骨折在合并同側股骨頸骨折（尤其是有移位的骨折）時有其優勢，可作為延誤診斷的補救方法，不至于初次手術時造成股骨頸骨折的進一步移位及二次手術時改變股骨干內固定方案。

3.3 關于其他內固定方法

股骨干合并同側股骨頸骨折內固定方法眾多，如長柄DHS內固定、DCP結合空心螺釘、股骨重建釘髓內釘結合空心拉力螺釘等，歸納起來主要有兩大類[12]：（1）兩種內固定裝置相結合，優點是2處骨折分開處理、固定可靠、相互干擾小、操作簡單等，降低了手術難度；（2）單一內固定裝置治療。優點是一次性完成兩處骨折的固定，減少手術時間及手術創傷；缺點是手術操作復雜，對術者要求較高。

總之，選擇何種內固定方式要對患者實際情況、醫院現有條件、術者技術水平等做出綜合評價與衡量，不能一概而論。

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[4]張江濤，王戰朝，尚延春，等.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的手術治療[J].中華骨科雜志，2006，26（5）：309.

[5]劉云鵬，劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社，2002：216-217.

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Control study of long intramedullary nail InterTAN and retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw fixation for ipsilateral femoral shaft and neck fractures

CAI Guoxiong XIAO Zhiqing ZHONG Qiang
Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province,Heyuan 517000,China

ObjectiveTo investigate the clinical features of long intramedullary nail InterTAN and retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw fixation in the treatment of ipsilateral femoral shaft and neck fractures,to provide references for clinical application.MethodsTwenty-one cases with ipsilateral femoral shaft and neck fractures were treated by two different internal fixation systems from January 2006 to September 2011.There were 12 cases of long intramedullary nail InterTAN group and 9 cases of retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw group,among which,one case was missed diagnosed before the operation.ResultsAll of 21 patients were followed up for 11-16 months,(17.3±0.6)months in average.The fracture healing time in long intramedullary nail InterTAN group:which of femoral neck was 13.8 weeks,femoral shaft was 16 weeks,the excellent and good rate by Harris marking scheme was 83.33%.The fracture healing time in retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw group:which of femoral neck was 14.1 weeks,femoral shaft was 16.2 weeks,the excellent and good rate by Harris marking scheme was 77.78%.ConclusionThe effect of long intramedullary nail InterTAN and retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw is similar.But intramedullary nail InterTAN has such advantages as easy handle,small incision,less soft tissue injury,lower complications risk,and so on.While retrograde intramedullary nail combined with cannulated lag screw can be used as a simple and practicable substituted method for misdiagnosis.

Femoral neck;Femoral shaft;Fracture;InterTAN;Retrograde intramedullary nail;Cannulated lag screw

R683.42

A

1674-4721（2012）06（c）-0047-03

2012-03-21 本文編輯：林利利）