老年尿毒癥患者維持性血液透析的護理干預

巫麗珍 邱秀芬

（廣東省河源市龍川縣人民醫院血透室，廣東 河源 517300）

隨著年齡的增長，老年人腎臟的結構和功能都發生明顯的退行性改變[1]。尿毒癥往往就是在這種情況下孕育而生的。長期維持性血透患者臨床上出現的并發癥，病死率較高[2]。筆者通過對2008年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒癥患者100例行維持性血液透析的護理進行回顧性總結分析，并與未進行干預護理100例患者進行效果比對分析，現將材料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于我院2008年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒癥患者200例，其中，男性135例、女性65例，年齡61～83歲，平均年齡（69.8±3.5）歲。其中，原發性高血壓腎病24例，慢性腎小球腎炎16例，梗死性腎病10例，糖尿病腎病6例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎13例，急性胰腺炎14例，急性農藥中毒7例。排除標準：①休克或收縮壓低于80mmHg；②嚴重出血者；③嚴重心律失常或心功能不全不能耐受體外循環者；④未控制的嚴重糖尿病患者；⑤腦血管意外者；⑥惡性腫瘤晚期；⑦精神病或不合作者。

1.2 護理方法

1.2.1 透析前的護理

指導患者做好心理準備，正確講解血液透析的方法、操作流程、爭取減輕患者煩躁、焦慮或情緒波動，甚至不配合治療。醫護人員及親屬要關心、體貼患者的痛苦及心情，并利用談心、解釋、音樂療法、放松療法等措施，血液透析是將血液引出體外進行循環凈化，人體的血液動力學隨著循環而發生變化。因此要求患者在透析時要保持安靜睡眠狀態，避免情緒波動或談笑聊天。盡量使患者心態趨于平靜、穩定、增強戰勝疾病的信心，積極配合治療，爭取最佳預后。

1.2.2 透析過程中的護理

建立血液透析的血管通路，并適當固定。透析開始時血流速度要從慢（50mL/min），以后逐漸增快，約15min左右才能使血流量達到200mL/min。待血流量穩定后，設置好各種報警閾值。

1.2.3 動靜脈內瘺護理

動靜脈內瘺（做血透時每次穿刺的血管）我們稱之為血液透析患者的生命線，因為它是保持有效血透和維持生命的重要通道。所以我們一定要保護好這條生命線。需要注意以下幾點：

1.2.3.1 內瘺手術后

要觀察紗布有無滲血，滲血多時及時與醫師聯系給予更換，包扎不可過緊，要抬高手術側肢體，以防肢體水腫，內瘺術后需6～8周后方可使用，過早使用常縮短瘺管壽命。

1.2.3.2 血透結束后

針眼的壓迫很重要，否則會發生血腫，直接影響下次透析和內瘺管的壽命，透析結束，拔針后迅速用無菌紗布按壓針眼，然后繃帶加壓包扎，壓力要適當，15～30min后要放松，千萬不能長時間壓迫，否則將引起堵塞瘺管。透析結束24h后，每天在穿刺處用熱毛巾濕敷2～3次，每次30min。

1.2.3.3 透析間內瘺管的保護

人體用于制作內瘺的血管極為有限，內瘺僅供透析用，禁止以此為通路輸液和推注溶液，以防靜脈炎。因內瘺在皮下較表淺，避免碰到尖銳物品，更要避免刀傷，有內瘺的一ā肢體盡量避免受壓，避免提重物，不要在有內瘺的一ā上臂抽血和測量血壓。平時應注意保持手臂清潔。要學會觀察傾聽血管雜音和震顫，如雜音震顫消失應懷疑血栓形成需及時到醫院處理。

1.2.4 透析低血壓護理

①對于不脫水的患者，在透析開始時可不放棄管路中的預沖鹽水，以免血容量快速降低。②血漿白蛋白低者可在透析時輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓。③可采用高鈉透析液。④避免透析中進食，因透析中進食使胃腸道等內臟血管擴張，血流量增加，引起低血壓。⑤低溫透析可刺激皮膚導致血管收縮，有一定的預防作用。

1.2.5 飲食護理

血液透析中盡量不飲水進食，由于尿毒癥患者特別是老年人會厭處于松馳狀態，平臥時進食、水極易發生嗆咳、吸入性肺炎，甚至窒息。另外透析中進食，使迷走神經興奮性增強，血液分布在消化系統，使體循環血量減少，極易出現低血壓癥狀。因此進食水最好在透前或透后。①蛋白質攝入：選用優質高生物效價的動物蛋白質為主，如鮮奶、蛋、魚、瘦肉等，補充各種必須氨基酸。植物黃豆、花生中雖然含蛋白質高，但含必須氨基酸少，不宜多吃。②熱量攝入：一般情況下30～45kcal/（kg·d），根據個體差異而定。③鈣及其他物質的補充：補鈣、補鋅和鐵，及足量B族維生素④限水：一般每日控制體重增加0.5kg為宜，透析間期過多水攝入可導致水中毒和心血管并發癥。⑤限鈉：每天鈉應限制在2～3g以內，防止高血壓及心力衰竭。⑥限鉀：限制鉀的攝入，防止高血鉀癥。⑦限磷：高磷低鈣可引起代謝性骨病，避免食含磷高的食物如動物心、腦、腎、肝、植物黃豆、花生等食物。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS15.0統計軟件包進行處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組存活率比較

觀察組1年、3年以上存活90例（90.0%）、88（88.0%），對照組75（75.0%）、64（64%），兩組存活率比較差異明顯，P＜0.05。兩組死亡原因分析，見表1、表2。

表1 兩組患者存活率及存活年限的比較[n（%）]

表2 兩組死亡原因比較[n（%）]

2.2 并發癥與合并癥

觀察組透析低血壓、感染、心血管并發癥、心力衰竭明顯少于未接受護理的對照組，兩組比較差異明顯，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者并發癥與合并癥的比較

3 討 論

隨著年齡的增長，腎臟的結構和功能都會發生明顯的退行性改變，人體的貯備功能會逐漸減弱乃至喪失，在沒有額外負擔的情況下，腎功能能滿足人體生命活動的需要，但是沒有應付突發損傷和疾病的能力[3]。所以，老年人一旦遇到意外情況，很容易導致腎功能的進一步損傷而發展為尿毒癥。對于老年尿毒癥患者的治療過程，會根據不同的老年人腎病患者的病情，需要長期透析的患者要注意請專業護士來安排護理，透析護士具有專業的知識和技能，由她們協助進行家庭透析能使腹膜炎、出口感染和透析中止率明顯降低。而且專業護士還能全面觀察患者的病情變化，為患者制定合理的飲食和運動計劃[4,5]。

常規血液透析中最常見的并發癥是低血壓。主要原因：是脫水過多或速度過快引起的血容量下降，部分患者同時有血管順應性差[6]。透析脫水首先是除去血管內的水，血管外組織和間隙的水不斷進入，補充血管內的水分，使血壓穩定。發生低血壓后，心腦等重要臟器供血嚴重不足，應盡量避免[7]。此外，透析會加重老人的身體負擔，所以日常的生活質量要有所提高。有些老人在洗澡、散步、到社區活動、上商店和收拾屋子等方面可能有所不便，做了腹膜透析后，這些不方便會更明顯，要給予更多的關注。老年患者的腹透生存率隨著年齡的增大而逐漸降低，國外資料顯示，超過80歲的腹透患者的年存活率約70.5%，但即使如此，仍然明顯高于血液透析。導致患者死亡的危險因素有：慢性阻塞性肺病，心臟疾病，系統性疾病，糖尿病，抑郁癥和營養不良。所以良好的心理干預護理可幫助患者學會自我心理疏導，克服消極心理，增強戰勝疾病的信心，延長了患者生命，提高了生活質量。

[1]吳秀清,范立明,李先群.維持性血液透析患者營養不良的原因分析和護理對策[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(22)：35-35.

[2]劉琳,李秀英,張科菊,等.維持性血液透析病人營養不良的原因分析及其護理對策[J].護理學雜志,2004,19(13)(綜合版)：537-539.

[3]ImaiE,FujiiM,Kohno Y,et al.Adenosine A1 receptor antagonist improves int radialytic hypotension [J].Kidney Int,2006,69(5)：877-878.

[4]王晶,彭立人,姜楓.老年患者血液透析中發生低血壓的原因及預防[J].解放軍護理雜志,2008,25(7A)：85-86.

[5]張舜英,林芝,劉永文,等.老年血透患者在血液透析過程中并發心血管急癥的臨床分析及護理[J].專科護理,2003,l9(2)：165-166.

[6]傅笑娟,鄭宏,武明,等.淺析規律血液透析患者心理因素及護理疏導[J].西北國防醫學雜志,2004,25(3)：235-236.

[7]伊麗安.循證護理在預防老年血液透析低血壓中的作用[J].齊魯護理雜志,2008,14(15)：25-26.