130例肺部腫瘤冷凍切片診斷分析

鄭 妮 孫 奇

廣西壯族自治區柳州市工人醫院病理科，廣西柳州 545005

130例肺部腫瘤冷凍切片診斷分析

鄭 妮 孫 奇

廣西壯族自治區柳州市工人醫院病理科，廣西柳州 545005

目的 提高肺部腫瘤冷凍切片診斷的準確性。方法 回顧性分析130例肺部腫瘤冷凍切片診斷，對照術后常規石蠟切片診斷。 結果 冷凍切片確診126例，確診率為96.92%，誤（漏）診2例（1.54%），延遲診斷2例（1.54%）。造成誤診和延遲診斷的主要原因是取材局限和對部分病變認識不足。 結論 肺部疾病冷凍切片準確率的提高有賴于病理醫師對制片過程各環節的關注及診斷水平的提高。

冷凍切片；肺；診斷；腫瘤

開胸探查術中行冷凍切片檢查適用于術前未能確診、臨床擬診肺癌且有手術指征的病例，術中診斷的關鍵是要確定病變的良惡性。因肺部病變復雜多樣，而冷凍切片取材局限、切片質量不如石蠟切片，再加上診斷時間倉促，因此延遲診斷或誤（漏）診的情況時有發生。文獻[1]報道肺部腫物冷凍切片與石蠟切片診斷的符合率在94%左右。為此筆者收集了本科2007年7月～2010年8月肺部占位性病變的冷凍切片資料，分析影響診斷準確性、導致延遲診斷或誤（漏）診的原因，并簡單總結肺部某些容易誤診疾病的診斷與鑒別要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肺部占位性病變冷凍切片標本共130例，男性患者72例，女性患者58例，年齡19～77歲，平均54歲。臨床大都為影像學檢查發現肺部占位。

1.2 方法

病理醫師仔細檢查大體標本，于病變最明顯處取材1～2塊，冷凍制片，光鏡觀察、診斷。送檢標本的其他部位組織多處取材常規石蠟制片、冷凍制片后的剩余組織亦制作常規石蠟切片對照，必要時進行免疫組織化學和組織化學染色。結果分4種情況，Ⅰ為確診：冷凍切片與石蠟切片診斷完全符合或基本符合。Ⅱ為誤診：（1）假陰性，指惡性腫瘤診斷為良性腫瘤或非腫瘤；（2）假陽性，指良性病變診斷為惡性腫瘤；（3）雖均是良性/惡性病變，但性質各異，手術方式完全不同的病例。Ⅲ為延遲診斷：指冷凍切片不能確定病變性質 （良、惡性），需等待石蠟切片確診。Ⅳ為漏診：指冷凍取材時未取到腫瘤組織，而造成假陰性。

2 結果

本組130例冷凍切片中，與石蠟切片診斷符合者126例，確診率為96.92%，延遲診斷2例（1.54%），誤診（假陽性）1例（0.76%），漏診1例（0.76%）。確診病例中良性病變43例，惡性病變83例。4例延遲診斷或誤（漏）診病例的具體情況見表1。

表1 4例延遲診斷或誤（漏）診肺部占位性病變具體情況分析

3 討論

3.1 誤（漏）診或延遲診斷的原因

3.1.1 送檢標本過少或取材遺漏：有可能因為不能代表病變的性質或遺漏病灶而誤（漏）診。本組唯一漏診的病例送檢組織為腫物的一小部分，以壞死為主。組織雖已全取制片，但因未能沿不同方向制作至少2張切片，導致送檢組織最邊沿的少許嗜酸細胞類癌成分被遺漏而漏診。

3.1.2 制片不佳：切片過厚或有折疊，細胞會顯示密集豐富的假象，易將良性病變誤診為惡性病變；組織水分過多或制冷速度過慢，冷凍時會產生大量冰晶，導致組織細胞結構難以辯識、無法診斷。

3.1.3 病理醫師經驗不足：在炎癥性疾病及曾行放、化療的患者中，肺泡上皮細胞常增生肥大、形態異常，加上冷凍切片中細胞由于未固定往往偏大，缺乏經驗的病理醫師容易誤診為腺癌。本組有3例術后常規石蠟切片證實為炎癥刺激導致肺泡上皮細胞良性增生的病例，冷凍切片診斷時初診醫師考慮腺癌，經科內會診后有2例確診為炎癥，仍有1例未能排除惡變而采取了延遲診斷。

3.2 容易誤診的疾病

肺部大多數炎性病變與良性腫瘤表現為無肺葉好發傾向的位于肺外周的孤立性結節性腫塊。某些病變，如肺炎性假瘤及硬化性血管瘤有時還可擴展至縱隔、胸膜或橫膈，臨床表現和影像學檢查類似周圍型肺癌，術前難以確診，具有較高的誤診率[2-3]。此外，肺部病變種類繁多，組織病理學結構復雜多樣，某些病變甚至常規石蠟切片亦難確診。

3.2.1 硬化性血管瘤（SHL）：SHL是上述病變中唯一相對好發于女性的良性或很低級別的腫瘤。主要由圓形/多角形間質細胞和表面的立方狀細胞形成乳頭狀結構、硬化性結構、實性結構及肺泡內出血4種獨特的組織學構型。分子生物學及遺傳學檢測顯示這兩種細胞具有相同的單克隆增生模式[4]。當腫瘤以某一構型為主時，容易誤診為其他良性腫瘤或癌；腫瘤中伴隨黃色瘤細胞聚集、淋巴細胞浸潤等改變時，可能誤診為肺炎性假瘤。雖然EMA、TTF-1、SP-A、B及Vimentin等免疫組化檢測在SHL的診斷與鑒別上具有決定性作用[5]，但病變中存在4種不同的組織學構型，特別是乳頭軸心為圓形腫瘤細胞的特征性結構才是冷凍切片確診的關鍵[6]。

3.2.2 肺炎性假瘤：是由肺內多種細胞成分形成的炎性增生性腫塊，相對好發于青年人。組織學特征是由大量增生的纖維細胞和各種炎性細胞構成的肉芽組織，常伴隨黏液變性、透明變性、黃色瘤細胞聚集、含鐵血黃素沉著等各種不同變化，在腫塊邊緣部常可見病變向鄰近的肺實質間質擴展，并將部分肺泡及細支氣管包繞其中。當肺泡上皮因炎癥刺激顯著增生呈多層、腺樣及乳頭狀結構時，易誤診為腺癌；病變中以漿細胞浸潤為主時，易誤診為漿細胞瘤；以淋巴細胞浸潤為主、伴淋巴濾泡形成時，易誤診為淋巴瘤。組織結構的多形性、浸潤細胞種類的多樣性是炎性假瘤的診斷及鑒別要點。少數假瘤可癌變，應予以警惕。

3.2.3 肺黏膜相關淋巴組織（MALT）型邊緣區B細胞淋巴瘤：病變特點為小淋巴樣細胞彌漫浸潤支氣管及肺泡上皮細胞，形成淋巴上皮病變，伴散在分布的免疫母細胞和中心母細胞，圍繞反應性濾泡。有時較難與可見到淋巴上皮病變的反應性病變鑒別。前者除免疫組化檢測顯示單克隆性B細胞增生外，其浸潤的細胞成分往往較單一、小淋巴樣細胞核型不規則、有漿細胞分化的細胞顯示Dutcher小體而非Russell小體，常見血管浸潤和胸膜受累；而后者淋巴濾泡周圍常可見完好套區。

3.2.4 不典型腺瘤樣增生（AAH）：通常是在對已有原發性癌，特別是腺癌的肺，進行大體或顯微鏡檢查時偶然發現的多發性病變，病灶直徑多小于3 mm，很少超過10 mm，好發于肺上葉及接近胸膜處。顯微鏡下表現為輕度增厚的肺泡壁襯以非連續性單層立方狀上皮，細胞核小有輕度異型性，核分裂象罕見，可見雙核細胞，偶見大細胞，無纖毛細胞和黏液細胞。少數病變襯比較連續、具有中度異型性的單層細胞，出現假乳頭和細胞簇的病例應注意與細支氣管肺泡癌（BAC）、肺原發性侵襲性腺癌及轉移性腺癌鑒別。

現代研究結果顯示，AAH與非黏液性BAC可能代表了肺泡上皮內腫瘤演變的一個連續譜系[7]，目前尚無單一的標準可區分二者。因局限性BAC的5年生存率可達100%，而伴或不伴AAH的患者術后生存率無差異[7]。因此，某種意義上，區分二者對小的全部切除的病變不太重要。

肺原發性侵襲性腺癌及轉移性腺癌往往核異型明顯、核分裂象易見。原發性侵襲性肺腺癌間質纖維化明顯、可見炭末沉著，容易出現組織學上的異質性，尤其是可見到BAC成分等組織學特點，有助于其與無確切原發癌病史、肺部病變孤立的轉移性腺癌鑒別。有時可能需借助于免疫組化。

3.3 提高冷凍切片診斷肺部腫瘤的準確性

送檢標本不全、診斷經驗不足、制片不良等因素均可能導致冷凍切片的誤（漏）診或延遲診斷。病理醫師對診斷過程中的各個環節都必須足夠重視。

3.3.1 加強與臨床溝通，增進互相理解：術前應全面了解病史和臨床需求；告知手術醫師冷凍切片診斷的適應征、局限性及標本的送檢要求。診斷中有疑問應及時聯系手術醫師，必要時直接參觀手術或要求重新送檢。

3.3.2 注重標本的大體觀察：不同色澤及質地的區域均應取材。每個組織塊均應沿不同方向切2張切片，防止病變被漏切。

3.3.3 鑒于細胞學與冷凍切片結合可提高診斷的準確率[8]，冷凍切片取材時對病變組織同時印片應成為常規。

3.3.4 術后及時總結分析，提高診斷水平。

3.3.5 協助技術人員不斷累積冷凍切片制片經驗，提高切片質量。

總之，由于肺部病變性質復雜，診斷時應嚴格把握惡性腫瘤的診斷標準，嚴防假陽性診斷，以免造成過度手術，引起醫療糾紛或致殘的嚴重后果。良惡難定、復雜疑難和少見的病例以及切片質量不佳時宜采取延遲診斷，切不可勉強診斷，以免造成誤診和臨床誤治。

[1]孫蕾娜，張愛麗，戰忠利，等.309例肺部腫物冷凍切片診斷分析[J].中國腫瘤臨床，2009，36（5）：241-244.

[2]張全亮，石德光，徐昌富，等.肺炎性假瘤的診斷與外科治療[J].中國醫藥導報，2010，7（23）：153-154.

[3]任憲偉，高銳，劉建陽.肺硬化性血管瘤11例分析[J].中國實用醫藥，2010，5（26）：185-186.

[4]張麗，鞏麗，李艷紅，等.所謂肺硬化性血管瘤的克隆性的研究[J].現代腫瘤醫學，2010，18（5）：852-854.

[5]崔丹，齊鳳杰，楊靜，等.肺硬化性血管瘤臨床病理特點及免疫表型分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2010，26（2）：200-202.

[6]李維華.肺硬化性血管瘤的研究進展 [J].診斷病理學雜志，2005，12（1）：1-4.

[7]Travis WD，Brambilla E，Mvller-Hermelink HK，等.肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學和遺傳學[M].孟宇宏，張建中，主譯.北京：人民衛生出版社，2006：77-81.

[8]王磊，張驊，詹波濤.術中穿刺細胞學診斷對肺癌診斷的臨床應用價值[J].臨床肺科雜志，2009，14（3）：399-400.

Diagnosis and analysis of lung tumor frozen sections in 130 cases

ZHENG Ni SUN Qi
Department of Pathology,Liuzhou Worker′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo raise the accuracy of frozen sections of lung tumor.MethodsDiagnosis of frozen sections of lung tumor in 130 cases and its corresponding final diagnosis on routine sections were reviewed.ResultsOne hundred and twenty-six cases were diagnosed correctly,the overall accurate rate of diagnosis was 96.92%.2 cases were misdiagnosed(1.54%),and 2 cases(1.54%)were deferred(leak)to routine sections.The main causes for the discrepancies were limitation of sampling and recognition for certain lesions.ConclusionIn order to raise the accuracy of frozen sections of lung diseases,pathologists should pay attention to every step of frozen processes and improve diagnostic ability.

Frozen section;Lung;Diagnosis;Tumor

R361+.2

B

1674-4721（2012）07（b）-0115-02

2012-04-27 本文編輯：林利利）