經皮腎鏡碎石手術的麻醉管理

姜蘊暉

北京順義區醫院麻醉科，北京 100300

經皮腎鏡碎石手術的麻醉管理

姜蘊暉

北京順義區醫院麻醉科，北京 100300

目的 總結經皮腎鏡碎石手術麻醉管理的經驗。 方法 回顧性分析本院2011年10月～2012年4月78例經皮腎鏡碎石手術患者的麻醉資料，37例（47.4%）合并1種或2種全身性疾病，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者均采用腰硬聯合麻醉，術中常規生命體征監測，包括無創血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度（SpO2）。 結果 麻醉后（截石位）、俯臥位后MAP和HR較麻醉前降低，經處理迅速恢復正常。 結論 腰硬聯合麻醉對于經皮腎鏡碎石手術來說是簡單安全的，且術中易于及時發現病情變化。

經皮腎鏡碎石；腰硬聯合麻醉；手術；管理

經皮腎鏡碎石術是一種新型的微創技術，是上尿路結石的主要手術方式，目前已在國內廣泛地開展，該類手術具有對患者創傷小、術后恢復快、住院時間短、結石取出率高等優點，但手術頻繁變動體位，而且也需要廣泛的麻醉平面[1-2]，使用大量的灌注液，可能引起生命體征的劇烈變化，對呼吸循環系統產生影響，因此要選擇適當的麻醉方式，提高對麻醉管理的要求，減少術后并發癥的發生。本院2011年10月～2012年4月78例經皮腎鏡碎石手術的患者均邀請全國知名專家李建興進行，確保手術時間1.0～1.5 h，所有患者均選擇腰硬聯合麻醉，現將麻醉管理的經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 78例，年齡 33～68歲，體重 50～86 kg。 37例（47.4%）合并1種或2種全身性疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病等，有合并癥者完善Holtter、超聲心動圖、肺功能、頭顱CT等針對性檢查，術前調整血壓、血糖，ASAⅠ～Ⅱ級。

1.2 麻醉方法

均采用腰硬聯合麻醉。入室后開放上肢靜脈，面罩吸氧，監測無創血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（EKG）。 均選擇 L2～3為穿刺點，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因3 mL，經硬膜外向頭側置管，平臥位控制麻醉平面，要求上至T6，下至S4[3]，待生命體征穩定后截石位放置輸尿管導管，之后俯臥位下經皮腎鏡碎石，分段記錄 MAP、HR。

1.3 監測項目

手術麻醉期間，連續記錄HR、MAP、SpO2、EKG等指標。

1.4 統計分析

用SPSS 11.0統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

78例患者術中鎮痛確切，麻醉效果滿意，手術順利。與麻醉前比較，截石位、俯臥位后MAP、HR下降，P<0.05；俯臥30 min及術畢的MAP和HR與麻醉前相比差異無統計學意義。見表1、2。

表1 患者各時間點的血壓心率變化（±s）

表1 患者各時間點的血壓心率變化（±s）

注：與麻醉前相比，*P<0.05

項目 麻醉前 截石位10 min 俯臥后 俯臥30 min 術畢MAP（mm Hg）HR（/min）73.28±15.17 76.37±16.81 70.98±11.14 77.68±12.60 71.53±10.76 60.50±17.32*74.08±14.85*77.71±13.65 79.85±15.10 81.63±14.26

表2 腹腔鏡結直腸癌手術中MAP、HR、PETCO2的變化（±s，n=40）

表2 腹腔鏡結直腸癌手術中MAP、HR、PETCO2的變化（±s，n=40）

時間 MAP（mmHg） HR（/min） PETCO2（mm Hg）氣腹前氣腹后10 min氣腹后30 min放氣腹前放氣腹后10 min拔氣管導管前拔氣管導管后10 min 80.0±9.6 98.6±11.5 92.1±10.5 93.7±11.6 87.3±9.2 99.6±13.0 100.4±10.6 65.3±11.6 68.7±12.3 69.1±11.2 70.3±10.3 69.8±10.2 82.5±14.2 83.0±13.7 35.20±5.98 43.10±4.20 42.89±5.91 44.32±6.28 40.50±4.97--

3 討論

經皮腎鏡碎石術是新型的微創技術，主要用于上尿路結石的手術，適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結石的取出[4]。因具有創傷小、定位準確、取石徹底、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點，近年來逐漸被越來越多的泌尿外科醫生和結石患者所接受[5]。

經皮腎鏡碎石手術既要求有較廣泛的麻醉平面，又要求術中變動體位，兩者均可對循環產生影響，麻醉的安全性備受關注[6]。麻醉平面要求上至T6，下至S4，如低于T8，腎內壓升高會引起迷走神經興奮，心率下降[7]，腰骶神經阻滯不全，入鏡時會引起尿道疼痛、膀胱痙攣、黏膜損傷，影響手術操作。PCNL手術體位變動會導致循環系統體征波動，尤其硬膜外麻醉后轉俯臥位[8]。麻醉后截石位下放置輸尿管導管后，患者改為俯臥位，此時連續變動體位易引起血壓、心率的變化，為避免因體位改變和循環血量不足引起患者血壓、心率驟降，變為俯臥位前可預防性給予麻黃素10～15 mg，阿托品0.3～0.5 mg，并且要充分補液，最好達到500～1 000 mL。俯臥位后至手術結束前，需要大量沖洗液持續沖洗，可引起低體溫，現本院應用恒溫箱進行液體保溫，設定溫度為34℃，減少了患者暴露部分，手術間室溫控制在24～26℃，有效減少患者出現寒戰，低體溫。術中患者需要保持俯臥位1 h左右，因此要墊好胸腹墊，懸空胸部，利于胸式呼吸，持續面罩吸氧，維持正常的SpO2。術畢由俯臥位變為仰臥位，也應預防循環出現異常。

總之，隨著經皮腎鏡碎石術的普及，手術操作日益熟練，手術時間縮短，腰硬聯合麻醉又能保證充分的術中鎮痛和肌松，患者保持清醒，可有不良主訴，有利于發現異常情況。因此，腰硬聯合麻醉安全簡便，是適合經皮腎鏡碎石手術的麻醉方式。

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Percutaneous nephrolithotomy operation anesthesia management

JIANG Yunhui
Department of Anesthesiology,Shunyi Hospital in Beijing,Beijing 101300,China

ObjectiveTo summary the anesthesia management experience of percutaneous nephrolithotomy operation.MethodsThe perioperative data of 78 patients who underwent PCNL in our hospital from October 2011 to April 2012 were analyzed retrospectively.37 cases(47.4%)combined one or two systemic disease,ASAⅠtoⅡ.All patients were treated with combined spinal-epidural anesthesia,vital signs were monitored during surgery the noninvasive blood pressure(BP),mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),electrocardiogram(ECG),pulse oximetry(SpO2).ResultsMAP and HR during lithotomy position and prone position were reduced compared with anesthesia,quickly returned to normal after treatment.ConclusionFor surgery by percutaneous renal lithotripsy,the combined spinal-epidural anesthesia is simple and safe,and conducive to timely detection of changes in condition.

Percutaneous nephrolithotomy;Combined spinal-epidural anesthesia;Operation;Management

R614

B

1674-4721（2012）07（b）-0101-02

2012-04-17 本文編輯：林利利）