口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復術的麻醉處理

王連葉 鄭 軍

廣東省江門市中心醫院，廣東江門 529000

口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復術的麻醉處理

王連葉 鄭 軍

廣東省江門市中心醫院，廣東江門 529000

目的 探討口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復術的麻醉處理。 方法60例口腔頜面部腫瘤患者，其中，男39例，女21例，年齡18～69歲。根據患者病情選擇氣管插管靜脈復合麻醉方法。麻醉誘導采用丙泊酚2 mg/kg，咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.2～0.4 mg/kg；鎮痛藥采用瑞芬太尼1.2～2.0 μg/kg，術中維持藥用微泵注入法：丙泊酚15～40 mL/h＋順苯磺酸阿曲庫胺10～20 mg/h＋鎮痛藥瑞芬太尼100～200 μg/h，術中視麻醉深淺度調整微泵注入的藥量及速度，誘導與維持使用的鎮痛藥也可以使用舒芬太尼，誘導用量0.4～0.6 μg/kg維持麻醉可間斷靜脈推注。術中嚴密觀察患者的生命體征，實施綜合措施，減少手術時間及出血量。 結果 所選患者的麻醉時間為410～1 050 min，安全平穩，手術時間為350～980 min過程順利。患者術中出血量為510～1 600 mL，輸血率為47%，輸血量為（592±122）mL。患者體內組織瓣的存活率為95%，全部生存出院。 結論 術中選擇的麻醉方法、麻醉用藥為口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復術提供了較滿意的麻醉效果，優秀的麻醉管理確保手術過程的順利進行，提高手術時的安全性以及組織瓣存活率，確保患者安全度過手術。

口腔頜面部腫瘤；組織瓣修復術；麻醉；血管化

近年來，口腔頜面的外科技術在不斷的發展，在口腔頜面部腫瘤治療中，其功能性與根治性外科也得到了有機結合，即刻修復重建缺損組織也進行了廣泛開展[1]。口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復術屬于手術時間較長、術中出血量較大的一類手術，因此，對這類手術的麻醉有特殊的要求。本文對60例口腔頜面部腫瘤患者手術時麻醉效果進行觀察，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇2009年3月～2011年2月收治的60例口腔頜面部腫瘤患者為研究對象，其中，男39例，女21例，年齡18～69歲，平均（42.1±1.4）歲。 血管化組織瓣包括股前外側皮瓣、小腿內側皮瓣、前臂皮瓣與游離腓骨瓣。

1.2 麻醉方法

患者在術前12 h內進行常規禁食、禁飲，在麻醉前30 min接受肌內注射東莨菪堿30 mg以及苯巴比妥鈉100 mg。入室后先開放靜脈同時進行經皮血氧飽和度 （SpO2）、心電圖（ECG）以及血壓（BP）的監測，并通過行足背動脈穿刺對平均動脈血壓（MAP）進行監測。麻醉后行鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓（CVP）。

1.2.1 全部患者均采取經鼻氣管插管的靜脈復合麻醉方式。麻醉誘導采用靜注丙泊酚2 mg/kg，咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.2～0.4 mg/kg；鎮痛藥采用瑞芬太尼1.2～2.0 μg/kg；麻醉維持用藥微泵注入法：丙泊酚 15～40 mL/h＋順苯磺酸阿曲庫胺 10～20 mg/h＋鎮痛藥瑞芬太尼 100～200 μg/h，術中視麻醉深淺度調整微泵注入的藥量及速度，期間也可加用地佐辛鎮痛藥加強鎮痛效果。誘導與維持使用的鎮痛藥也可以使用舒芬太尼，誘導用量0.4～0.6 μg/kg維持可間斷靜脈推注，并可視情況復合吸入七氟醚。術畢送ICU觀察待醒。1.2.2在成功插管后到手術前的這段時間，可將患者的平均動脈血壓（MAP）利用麻醉藥量及用藥速度控制到基礎值的70%左右。術中密切觀察患者的生命體征，可將患者的血壓控制在90/60 mm Hg加減5～10 mm Hg，將中心靜脈壓控制在4～10 mm Hg的范圍內可預防術中出血。在切除腫瘤后，吻合血管之前可停用降壓藥并適量減少麻醉藥的使用量，使平均動脈血壓達到基礎值的90%以上。

1.2.3 手術之前快速自靜脈按1∶3比例輸入晶體溶液和膠體溶液，達到以稀釋血液減少出血量的目的。

1.2.4 在血管吻合以后停止使用肌松藥與靜脈麻醉藥，使患者恢復自主呼吸。手術結束之前檢查患者的血常規，并依據患者的血常規、出血量以及生命體征來決定是否進行輸血。部分患者在術前或術后進行預防性氣管切開。

1.3 統計學方法

研究中所得數據采用統計學軟件包SPSS 15.0進行統計學分析，采用卡方（χ2）檢驗，相關數據以均數±標準差（±s）表示。以P<0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

所選患者的麻醉時間為410～1 050 min，手術時間為350～980 min。患者術中出血量為510～1 600 mL，輸血率為47%，輸血量為（592±122） mL。 麻醉前后比較，SpO2有所降低、BP無明顯變化、MAP有所升高、CVP有所升高，差異具有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。手術時麻醉基本能夠保持平穩狀況，確保了手術過程的安全性，且在術后隨訪中無患有麻醉后并發癥者。該患者中有6例出現組織瓣危象，其中有1例在局部麻醉下進行組織瓣探查術，3例在全麻狀態下進行組織瓣探查術并行再次血管吻合，術后患者體內組織瓣的存活率為95%，全部生存出院。

表1 麻醉前后 SpO2、BP、MAP、CVP 變化（±s）

表1 麻醉前后 SpO2、BP、MAP、CVP 變化（±s）

指標 SpO2（mmol/L） BP（kpa） MAP（kPa） CVP（kPa）麻醉前麻醉后χ2值P值96.0±0.3 90.0±0.2 2.005<0.05 10.4±15.0 11.2±13.0 4.330>0.05 12.3±1.7 13.4±2.5 5.002<0.05 0.8±0.1 1.1±0.3 5.331<0.05

3 討論

口腔頜面部腫瘤根治同期血管化組織瓣修復手術難度大、手術時間長、對麻醉的要求較高。患者普遍體質較差，部分甚至屬于惡液質體質，在麻醉期血流動力學變化較顯著，有可能誘發廣泛的并發癥和發生意外[2]。這類患者在圍麻醉期血流動力學波動越小麻醉與手術就越安全。因此，選擇理想的麻醉藥及方法使患者安全度過圍麻醉期十分重要 。近年來“超短效”全麻藥的使用使全麻的可控性提高，對呼吸及血流動力學影響較小，蘇醒較快。如瑞酚太尼具有鎮痛效能強、清除快、無蓄積、對麻醉蘇醒影響小及心血管系統功能穩定的特點；丙泊酚為超短效全麻藥，其鎮痛作用雖弱，但與強鎮痛藥瑞芬太尼合用為快通道靜脈全麻藥。是合理的優秀的組合配方[3]。順苯磺酸阿曲庫胺是近年來一種新型的強效中時效非去極化肌肉松弛劑，效能是阿曲庫胺的3倍，具有無組胺釋放、心血管反應小、無蓄積、適用于肝、腎功能障礙和心血管手術患者的優點。

對于符合條件的患者可以選擇快速誘導經鼻氣管插管靜脈復合麻醉。不符合此條件的患者則需選擇術前氣管切開插管的方法。以便于術中呼吸管理，該導管手術結束時，應與帶氣囊氣管套管進行更換。完成血管吻合后可以停止使用肌松藥，及早使患者恢復自主呼吸。在手術完成時要維持一定的麻醉深度避免和減少患者的嗆咳反射，保護術區組織及吻合的血管，方便醫生行氣管切開與更換導管，還要確保患者有足夠的呼吸交換量。

口腔頜面部具有豐富的血管，該腫瘤根治術的手術創傷大、范圍廣，時間較長、術中出血量大，很難做到迅速有效地止血。在較深的麻醉狀態下手術，合用降壓藥進行控制性降壓，能夠減少降壓藥的用量，增強降壓效果，以避免快速反跳性和耐藥性高血壓的發生，該機制與丙泊酚直接擴張血管及可以抑制交感神經的作用有關，這種方法能夠明顯減少術中出血量，保證術野清晰，便于操作，縮短手術時間[4-6]。容量血管會在降壓時擴張，這就避免了AHH導致的過度容量負荷造成血壓升高，此外還能調節降壓引發的組織灌注下降，避免了由于血流速度減緩引起血栓的危險。在吻合血管時不僅要停止降壓，還要維持一定的血壓，以促進組織瓣的血液灌注。

此外，所選患者均接受骨肌瓣或游離皮瓣移植術，由于實施吻合血管，手術時還要限制止血藥的使用。本次觀察的患者中，最長手術時間為980 min，最多出血量為1 600 mL。手術時要盡可能的減少患者的出血量，以避免輸血可能帶來的并發癥。要盡量選擇范圍較小的手術方式，加強醫務人員的溝通合作，取瓣術、根治術、修復術分組進行，以減少手術的麻醉時間。術前急性高容量血液稀釋（AHH）是一種減少異體輸血的新方法[7]，優于傳統的急性等容量血液稀釋。AHH在行血管化骨組織瓣移植手術時具有以下幾點優勢：（1）有助于降低血液有效成分的丟失量；（2）稀釋后的血液中Hct成分下降，降低了血液黏稠度，從而使血液阻力減小，改善微循環，增加組織灌注，對組織的代謝和供氧十分有利；（3）改善血液的高凝狀態，調節移植組織瓣的微循環結構，避免微血栓的形成。雖然血液稀釋后血小板濃度會隨之降低，但有研究表明，只要不超過推薦劑量，不會對血凝功能造成很大影響[8]，也不會使術中出血量增加。

患者在接受吻合血管后，體位需要時常制動，若出現呼吸道梗阻現象，要適時適當的調節體位或是進行緊急氣管切開，否則會對血管吻合端造成影響，危及組織瓣的存活。對于復雜及疑難手術，預防性氣管切開能夠縮短患者術后的恢復時間、提高其安全性、減少或避免由于分泌物誤入呼吸道造成的梗阻現象。因此，為了保證患者在圍術期的安全以及提高手術成功率，必要時行預防性氣管切開。在圍術期內盡早介入治療、并進行多方配合，采用綜合性措施，能夠提高行該手術患者的組織瓣存活率以及安全性。

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1674-4721（2012）07（b）-0103-02

2012-04-12 本文編輯：林利利）