經(jīng)陰道筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)臨床應(yīng)用效果觀察

夏 琴，胡媛華，熊員煥

(1南昌大學(xué)，南昌330006;2江西省人民醫(yī)院)

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，占腹部手術(shù)第3位，其方式有多種［1］。隨著醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)效果已成為婦科醫(yī)生追求的目標(biāo)。本文通過對(duì)經(jīng)陰道筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(IVH)、經(jīng)腹筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(IAH)及經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(TVH)3種術(shù)式對(duì)比分析，闡述 IVH的優(yōu)越性及局限性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月～2011年8月在江西省人民醫(yī)院婦科因子宮良性疾病而需行子宮切除術(shù)的病例150例，隨機(jī)分成3組，每組50例，分別行IVH、IAH、TVH進(jìn)行治療。150例患者中，手術(shù)指征包括子宮肌瘤89例、子宮腺肌癥35例、功能失調(diào)性子宮出血26例;既往有腹部手術(shù)史(闌尾切除、膽囊切除等)27例，有盆腔手術(shù)史(剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除、卵巢囊腫剝除等)18例。3組的年齡、體質(zhì)量、產(chǎn)次、子宮大小、無陰道分娩史、手術(shù)指征、既往手術(shù)史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 3組患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌。術(shù)前常規(guī)做宮頸TCT及B超檢查，行陰道分泌物檢查，并常規(guī)用0.25%的碘伏溶液沖洗陰道，1次/d，共2 d，特別注意清潔陰道深處的分泌物。手術(shù)前夜及手術(shù)當(dāng)日清晨作清潔灌腸，經(jīng)陰道手術(shù)者剃除陰毛。術(shù)前30 min均預(yù)防性給予抗生素(頭孢類+甲硝唑)靜脈滴注。

表1 3組患者基本特征

1.2.2 手術(shù)方法 3組均采用硬膜外聯(lián)合腰麻。①IVH組:患者取膀胱截石位，消毒鋪巾暴露術(shù)野，于膀胱溝水平(陰道—宮頸交界處)的陰道黏膜下截石位3、9、12點(diǎn)處注入1:200 000的腎上腺素生理鹽水溶液20 mL;于膀胱溝水平用電刀橫形切開陰道前壁，兩側(cè)向上揚(yáng)0.5 cm;組織剪銳性加鈍性分離宮頸膀胱前間隙，用手指緊貼宮頸向上鈍性分離，直至腹膜返折以上，組織剪剪開腹膜返折;用兩把爪鉗交替將子宮自切口翻出，也可用2～3個(gè)肌瘤鉆交替鉆入瘤體或是宮體并逐步向外牽扯將子宮翻出，遇有肌瘤時(shí)可先行剝除，子宮體積大，難以翻出時(shí)，可分塊剜割取出子宮組織以縮小宮體便于翻出，還可以作陰道前壁的倒“T”切口以擴(kuò)大切口;分別切斷、縫扎兩側(cè)固有韌帶、輸卵管峽部、圓韌帶、子宮血管;于子宮峽部水平切斷子宮;放回前翻之子宮頸至正常狀態(tài)，兩把爪鉗分別鉗夾宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處，根據(jù)宮頸口的鱗柱交界區(qū)的面積大小選用15或18 mm直徑的筒狀旋切器，內(nèi)置導(dǎo)引棒，旋切宮頸管組織(包括鱗柱交界區(qū));可吸收線連續(xù)縫合宮頸殘端，并貫穿縫合宮頸管2～3針，使已剜除宮頸管的宮頸成為實(shí)心體，“8”字縫合宮頸外口;一次性縫合陰道前壁黏膜切口及前腹膜。②IAH組:術(shù)式按常規(guī)方法［1］。③TVH組:術(shù)式按常規(guī)方法［2］。

1.2.3 術(shù)后處理 3組患者術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵24 h、抗生素(頭孢類+甲硝唑)靜脈點(diǎn)滴2 d。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3個(gè)月患者來院復(fù)查，了解術(shù)后日常生活恢復(fù)情況和切口愈合情況，術(shù)后6個(gè)月電話回訪性生活情況，隨訪率100%。

1.2.5 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量按負(fù)壓瓶吸引出的血量及鹽水紗布沾血估計(jì)計(jì)算;陰道長(zhǎng)度的測(cè)量:于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，由醫(yī)生用假體測(cè)量處女膜環(huán)到陰道深度的長(zhǎng)度，縮短≥2 cm視為陰道縮短;性生活減退率以術(shù)后6個(gè)月電話形式調(diào)查，與術(shù)前性生活比較，分為減退和不減退2種情況。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間比較 見表2。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間比較

2.2 出血量的比較 IVH組、IAH組、TVH組的術(shù)中出血量分別為(96±12)、(102±34)、(107±23) mL，各組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 陰道縮短率、性生活減退率比較 術(shù)后3個(gè)月測(cè)量，TVH組有4例(8.2%)術(shù)后陰道長(zhǎng)度較術(shù)前縮短≥2 cm，另外2組均無縮短;術(shù)后6個(gè)月性生活情況調(diào)查，IVH組有4例(8%)術(shù)后性生活減退，IAH組2例(4%)減退，TVH組9例(18%)減退。術(shù)后陰道縮短率及性生活減退率比較，TVH組均高于IVH組和IAH組(P＜0.05)，后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

IVH和TVH利用陰道這一天然通道進(jìn)行手術(shù)，對(duì)盆腹腔干擾少，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間與IVH相比均顯示經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)越性，且腹壁不留疤痕，符合微創(chuàng)觀念。在一項(xiàng)關(guān)于子宮良性病變手術(shù)方式和并發(fā)癥的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道手術(shù)為子宮切除術(shù)之首，高達(dá)48.3%［3］。尤其對(duì)伴有肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥而不能耐受開腹手術(shù)的患者是一種理想的術(shù)式［4，5］。盡管經(jīng)陰道手術(shù)有其明顯的優(yōu)點(diǎn)且呈逐漸增多趨勢(shì)，但仍存在一定的局限性，子宮超過12孕周大小、骨盆狹小、骨盆矯治術(shù)后、盆腔廣泛粘連是經(jīng)陰道手術(shù)的相對(duì)禁忌。IAH與IVH和TVH相比有不受子宮大小和盆腔粘連限制的優(yōu)點(diǎn)。

在本研究中，IVH組和TVH組的手術(shù)時(shí)間短于IAH組，這與經(jīng)腹手術(shù)增加了開腹和關(guān)腹程序而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間有關(guān)。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)間短于其他術(shù)式相一致［6］。IVH組和IAH組術(shù)后陰道長(zhǎng)度無縮短，而TVH組有4例出現(xiàn)術(shù)后陰道縮短，TVH組性生活減退率高于IVH組和IAH組，表明TVH術(shù)式對(duì)術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響明顯大于IVH和IAH，這是因?yàn)镮VH和IAH術(shù)式保留了陰道的完整性及宮頸外鞘。

由于IVH和IAH術(shù)式不切斷子宮骶主韌帶，保留的宮頸外鞘又形成一新的中心腱，保存了子宮韌帶及宮頸筋膜術(shù)后對(duì)盆底的支持力，有效地預(yù)防了術(shù)后陰道壁松弛和盆底器官脫垂的發(fā)生［7］。IAH和IVH切除了宮頸病變、宮頸癌好發(fā)部位——宮頸管及宮頸口的鱗柱交界區(qū)［8］。切除宮頸是經(jīng)腹全子宮切除術(shù)時(shí)相對(duì)危險(xiǎn)的手術(shù)步驟，因?yàn)閾p傷最常發(fā)生于膀胱上輸尿管最低的3 cm處［7］，而IAH和IVH于筋膜內(nèi)將子宮頸切除降低了輸尿管損傷的發(fā)生率，亦降低了對(duì)直腸的損傷，提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，IVH術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快而且美觀，手術(shù)相對(duì)安全，術(shù)后對(duì)性生活質(zhì)量影響小，能在一定程度上避免宮頸殘端癌的發(fā)生，集IAH和TVH術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的術(shù)式。

［1］楊桂玲，陶華.兩種子宮切除術(shù)式手術(shù)效果及對(duì)性功能的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23(5):631-632.

［2］熊員煥.三種經(jīng)陰道非脫垂子宮手術(shù)的臨床觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(9):1384-1385.

［3］David-Montefiore E，Rouzier R，Chapron C，et al.Surgical routes and complications of hysterectomy for benign disorders:a prospective observational study in French university hospitals［J］.Hum Reprod，2007，22(1):260-265.

［4］韓波，張師前.經(jīng)陰筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)的臨床比較［J］.中國婦幼保健，2010，25(1):19-20.

［5］Huh BK，Jung S，White W，et al.Anti-emetic effect of midazolam added to morphine patient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38(3):481-485.

［6］Hwang JL，Seow KM，Tsai YL，et al.Comparative study of vaginal，laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450 g:a prospective randomized study［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2002，81(12):1132-1138.

［7］Conde-Agudelo A.Intrafascial abdominal hysterectomy:outcomes and complications of 867 operations［J］.Int J Gynaecol Obstet，2000，68(3):233-239.

［8］Morrison JE Jr，Jacobs VR.Classic intrafascial supracervical hysterectomy(CISH):10-year experience［J］.JSLS，2006，10(1): 26-29.