七氟醚或丙泊酚復合瑞芬太尼對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學的影響

鮑瑞軍，張佩軍，張 慶

(天津市中心婦產科醫院，天津300100)

腹腔鏡手術由于其對機體內環境干擾輕、創傷小、手術并發癥和病死率低，住院時間短以及術后疼痛輕和恢復快等優點，近年來已廣泛用于腹腔和盆腔手術［1］。腹腔鏡手術CO2氣腹及體位的改變能夠引起人體的應激反應，對循環和呼吸功能影響較為明顯。2009年9月～2011年8月，我們采用美國BioZ.com無創血流動力學監測儀觀察兩種麻醉方法下患者心肌酶及血流動力學各參數的變化，為腔鏡手術的安全開展提供可靠的理論依據，從而指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行婦科腹腔鏡手術患者60例，年齡24～50歲，體質量42～88 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為2組，七氟醚組(S)和丙泊酚組(P)，每組30例。排除對象:術前合并有心、腦、肝、腎疾患及重度高血壓患者。

1.2 麻醉方法 患者均未用麻醉前藥物。入室后常規開放右上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液10～15 mL/(kg·h)。采用MP50監測儀(Philips公司，德國)持續監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。采用BIS Vista監測儀(Aspect公司，美國)監測BIS值，并連接BioZ.com數字化無創性血液動力學監測系統監測心功能變化。麻醉誘導:靜注咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg基礎上，S組吸入七氟醚(6%～8%)2 min、P組靜注丙泊酚2 mg/kg誘導后氣管插管，兩組在持續靜脈輸注10 μg/(kg·h)瑞芬太尼的基礎上，S組復合吸入2%～3%七氟醚，P組復合靜脈輸4～6 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。術中兩組BIS值均維持在40～60。手術結束前5 min停用所有麻醉藥，待患者自主呼吸恢復、意識清醒后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 患者入室后及術后8 h分別抽取靜脈血5 mL，檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT);采用無創性血液動力學監測儀分別監測麻醉誘導前(T1)、誘導后1 min(T2)、氣腹前(T3)及氣腹后10、30、60 min(T4、T5、T6)各時間點血流動力學指標變化情況，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、外周血管阻力(SVR)、加速指數(ACI)、左心室射血時間(LVET)、收縮時間比率(STR)、左心做功指數(LCWI)。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量的方差分析。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 一般情況 P組和S組年齡、體質量、身高、手術時間等比較均無統計學差異(P均＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

P組) 35.6±7.3 60.4±7.4 161.2±7.6 66.5±10.2 S組37.8±6.2 60.2±10.0 162.7±5.4 63.1±8.4

2.2 CK-MB、cTnT水平變化 P組和S組手術前后CK-MB、cTnT水平比較均無統計學差異(P均＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后CK-MB、cTnT比較(±s)

表2 兩組患者手術前后CK-MB、cTnT比較(±s)

組別 n CK-MB(U/L) cTnT(ng/mL) P 組術前 30 14.33±5.53 0.016±0.007術后 30 8.90±3.39 0.014±0.006 S組術前 30 14.23±4.84 0.015±0.006術后30 10.20±3.40 0.013±0.005

2.3 血流動力學指標變化 P組和S組手術前后血流動力學指標比較見表3。MAP、HR、SVR、ACI在各時點間有差異(P均＜0.05)，兩種麻醉方法間無統計學差異(P＞0.05);SV、STR、LCWI在各時點間及兩種麻醉方法間均有統計學差異(P均＜0.05);LVET在各時點間無差異(P＞0.05)，兩種麻醉方法間有統計學差異(P＜0.05);CO在各時間點間和兩種麻醉方法間均無統計學差異(P均＞0.05)。氣腹后兩組血流動力學指標的變化趨勢表現為HR、MAP、SVR、LCWI升高，STR、SV下降。

表3 P組和S組手術前后血流動力學指標比較(±s)

表3 P組和S組手術前后血流動力學指標比較(±s)

MAP (mmHg) HR (次/min) SVR［(dyn·sec)/cm5］CO (L/min)(mL) ACI LVET SV組別(ms) STR LCWI (kg/mm2) P 組T1 78.5±11.6 74.1±10.8 1 237.7±254.5 4.9±0.6 66.5±9.6 117.1±33.7 304.6±31.6 0.35±0.05 3.0±0.6 T2 68.0±10.6 72.6±12.5 1 141.5±243.3 4.5±0.7 60.9±10.2 106.2±32.8 298.5±34.3 0.39±0.07 2.4±0.6 T3 72.1±9.7 68.0±10.8 1 279.7±280.1 4.0±0.5 59.6±9.5 89.6±24.8 305.1±24.6 0.38±0.05 2.3±0.6 T4 83.1±8.4 67.1±11.3 1 573.0±311.1 4.0±0.6 59.7±8.8 89.2±29.7 302.2±25.6 0.42±0.07 2.5±0.6 T5 88.9±11.4 68.5±11.0 1 684.5±425.3 4.1±0.8 57.3±13.2 85.5±35.6 302.9±26.8 0.40±0.07 2.8±0.6 T6 88.7±10.2 69.2±9.4 1 715.6±468.8 5.5±8.1 58.3±8.7 86.5±43.3 301.8±21.9 0.40±0.05 2.9±0.5 S組T1 83.5±11.7 77.4±13.6 1 463.4±365.9 6.8±13.1 57.6±13.6 99.8±41.2 284.8±32.3 0.41±0.11 2.8±0.7 T2 72.4±14.8 74.2±12.9 1 340.2±373.4 4.1±0.7 57.0±10.9 90.1±41.1 288.9±29.8 0.43±0.10 2.3±0.7 T3 71.3±10.6 67.8±10.5 1 490.9±419.7 3.7±0.7 55.3±11.5 82.5±28.1 282.1±63.2 0.43±0.10 2.0±0.5 T4 79.7±13.6 69.9±10.4 1 677.2±443.0 3.5±0.6 49.9±9.0 73.0±25.5 288.3±25.6 0.45±0.08 2.1±0.4 T5 87.2±14.1 73.5±10.7 1 602.5±622.9 3.9±1.1 50.0±14.1 79.6±40.1 285.4±29.6 0.45±0.11 2.6±1.1 T6 88.0±12.6 70.8±12.1 1 785.5±588.0 3.6±0.9 50.2±14.9 76.6±39.4 288.2±33.5 0.45±0.12 2.5±0.7

3 討論

腹腔鏡手術中的血流動力學改變比較復雜，主要受到腹內壓力、高碳酸血癥、麻醉藥物、手術時間、患者體位及基礎循環狀態等因素的綜合影響［2］。BioZ.com無創血流動力學監測儀具有操作簡單、費用低廉、測量準確、可重復性好等優點，能夠很好的反應腹腔鏡手術時血流動力學的變化［3］。腹內壓的升高，可引起MAP、SVR增高，CO和CVP上升。Joshi等［4］認為CO2氣腹后MAP、SVR明顯升高，心臟指數不受影響。本研究血流動力學變化趨勢顯示，婦科腹腔鏡氣腹后MAP、SVR、HR、LCWI升高，ACI下降，CO、SV變化不明顯。兩組患者術前及術后CK-MB、cTnT無統計學差異，說明婦科腹腔鏡手術術中氣腹對患者心肌的損傷并不嚴重。有研究顯示，七氟醚對心肌具有心肌保護作用［5，6］，但并未在本實驗中有所體現。這可能與婦科腹腔鏡手術CO2氣腹對心肌損傷的程度并不嚴重，且本實驗入選患者術前無合并心肺疾患有關。

吸入與靜脈兩種全身麻醉方式，哪種更具優勢，現爭論不一，相關研究結果也各不相同。蔡宏達等［6］通過觀察靶控輸注異丙酚靜脈麻醉和異氟醚吸入麻醉的兩組患者Cor、NE、腎上腺素和血流動力學的變化，發現靜脈組能更好地抑制機體的應激水平，應激系統反應較輕，明顯優于異氟醚吸入麻醉組。岳中舜等［7］觀察結果顯示，七氟醚聯合瑞芬太尼靜脈吸入復合麻醉和異丙酚聯合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉均能安全用于婦科腹腔鏡手術，但七氟醚聯合瑞芬太尼靜脈吸入復合麻醉可使血流動力學更加平穩。劉榮軍等［8］通過測定不同時間點血流動力學指標和應激指標，發現只要及時調整麻醉深度，異丙酚—瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和七氟醚—瑞芬太尼靜吸復合麻醉都可以較好的抑制腹腔鏡手術時CO2氣腹造成的應激反應。本實驗結果顯示，兩種全麻方式對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學的影響變化趨勢一致，但SV、LCWI、LVET降低及STR上升幅度，丙泊酚組小于七氟醚組，說明丙泊酚—瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對血流動力學的影響與七氟醚—瑞芬太尼靜吸復合麻醉相比要輕。

綜上所述，七氟醚和異丙酚對婦科腹腔鏡手術血流動力學的影響變化趨勢一致，在復合瑞芬太尼的基礎上，均可用于婦科腹腔鏡手術。CO2氣腹對患者血流動力學有一定影響，但機體能夠有效代償，維持循環相對穩定。相對而言，全麻誘導期血流動力學的變化更為明顯。因此，應加強腹腔鏡手術全麻誘導期的麻醉管理，保持患者血流動力學的穩定。

［1］姚書忠.婦科腹腔鏡手術在我國的應用現狀及展望［J］.實用醫學雜志，2000，16(10):1184-1185.

［2］O＇Malley C，Cunningham AJ.Physiologic changes during laparoscopy［J］.Anesthesiol Clin North America，2001，19(1):1-19.

［3］馬岳，周權，陳琪瑛，等.婦科腹腔鏡手術氣腹對患者血流動力學的影響［J］.中國醫藥指南，2011，9(17):218-220.

［4］ Joshi GP，Hein HA，Mascarenhas WL，et al.Continuous transesophageal echo-Doppler assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy［J］.J Clin Anesth，2005，17 (2):117-121.

［5］于春華，Scott WB，黃宇光，等.七氟醚預處理對體外循環冠狀動脈旁路移植術病人圍術期心肌的保護作用［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(6):508-511。

［6］蔡宏達，楊華凌，林財珠.丙泊酚或異氟醚麻醉對腎素—血管緊張素系統的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(2):93-95.

［7］岳中舜，楊斌，段昌松.七氟烷或異丙酚復合瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術的比較［J］.中國藥物與臨床，2010，10(3):332-334.

［8］劉榮軍，張瑾，仇俊英.七氟烷或丙泊酚聯合瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術應激反應的比較［J］.河北醫藥，2011，33(1):44-45.