聚髕器與克氏針張力帶治療老年髕骨粉碎性骨折的療效比較

李文成，孫慶華

(天津港口醫(yī)院，天津300456)

髕骨骨折是一種很常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，近年來髕骨骨折逐漸向老年人和粉碎型發(fā)展。隨著鈦鎳等記憶金屬合金在醫(yī)療上的廣泛應(yīng)用，聚髕器在髕骨粉碎性骨折方面的應(yīng)用也得到發(fā)展。我院自2008年引進(jìn)聚髕器，臨床發(fā)現(xiàn)其效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2008年1月～2012年1月天津港口醫(yī)院骨科收治患者87例為研究對象，其中男46例、女41例，年齡52～81歲、平均61.3歲，骨折位于左側(cè)40例、右側(cè)47例，跌倒傷38例、交通事故傷27例、高處墜落傷22例，均為新鮮骨折，骨折塊≥3。隨機(jī)分組，克氏針張力帶組48例，聚髕器組39例。兩組患者年齡、性別、髕骨粉碎程度等方面具有可比性。所有病例符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確外傷史;多發(fā)于老年人;膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹明顯，傷肢伸屈功能障礙;X線攝片檢查可明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且骨折塊≥3;受傷前能夠獨(dú)立行走;單側(cè)髕骨骨折;年齡＞50歲;骨折時間≤2周;有強(qiáng)烈的下地行走欲望;有明確手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折、單純橫形或雙側(cè)骨折及合并骨盆或下肢其他部位骨折者;有明顯手術(shù)禁忌證患者;受傷前無法行走或活動能力較差者;骨折時間＞2周;兒童骨折;沒有隨訪記錄者。所有患者(隨訪率100%)經(jīng)過9～15個月、平均11.7個月隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行常規(guī)患肢支具外固定，術(shù)前完善常規(guī)輔助檢查，正確評估手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備時間為(5±2)d。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，硬膜外麻醉成功后取膝關(guān)節(jié)前橫弧形切口，全層切開，顯露骨折斷端，清除骨折端積血及嵌插軟組織，沖洗關(guān)節(jié)腔，對合碎骨塊，復(fù)位髕骨?？耸厢槒埩ЫM:用2根直徑2.5 mm克氏針平行間距約髕骨橫徑1/3垂直穿骨折線，貼近關(guān)節(jié)面由髕骨下極穿至髕尖，針尖針尾各露出0.5 cm，然后采用直徑1.5 mm鋼絲在髕前呈縱“8”字形纏繞，擰緊固定縫合髕前筋膜及髕旁支持帶。聚髕器組:用游標(biāo)卡尺測量髕骨上下徑，將測得的數(shù)值縮小10%～15%，然后在髕骨上下緣髕腱附麗處分別作2、3個2～3 mm的縱行切口。將所選定的記憶合金髕骨爪浸潤于0～5℃鹽水中，將弧型爪拉平，定位髕骨爪各枝位置，縱行切開股四頭肌腱及髕韌帶達(dá)骨質(zhì)，將髕骨爪各枝經(jīng)股四頭肌腱及髕韌帶切口置于已復(fù)位好的髕骨上，觀察骨折對位情況，并做適當(dāng)調(diào)整。復(fù)位滿意后，用約40℃溫鹽水紗布熱敷，使髕骨爪迅速復(fù)位至原設(shè)計(jì)形狀，并產(chǎn)生持續(xù)加壓作用。

1.2.3 術(shù)后處理 克氏針張力帶組術(shù)后石膏托外固定4～6周，然后去掉石膏托進(jìn)行伸屈膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。聚髕器組術(shù)后彈力繃帶包扎，患肢抬高，術(shù)后第2天行股四頭肌等長收縮鍛煉，第5天在CPM下進(jìn)行膝節(jié)關(guān)伸屈功能鍛煉。

1.2.4 觀察指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，骨折平均愈合時間及愈合情況;術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥:內(nèi)固定物松動、脫落、斷裂等材料反應(yīng)，感染、炎癥等宿主反應(yīng);兩組治療費(fèi)用及療效評價:按 Bostman床評分系統(tǒng)［1］進(jìn)行評定:優(yōu)良30～28分，一般27～20分，差＜20分。分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個月、6個月隨訪記錄資料，統(tǒng)計(jì)兩組的優(yōu)良率，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注:與克氏針張力帶組比較，*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d) 骨折愈合時間(月) 治療費(fèi)用(元)克氏針張力帶組 48 57.1±6.5 313.5±32.7 15.5±1.8 4.1±0.5 2 725±127聚髕器組 39 55.3±6.3 286.5±27.6 13.2±1.4 3.2±0.2* 8 631±115*

2.2 優(yōu)良率 克氏針張力帶組:平均分23.1分，優(yōu)34例(70.8%)、良 6例(12.5%)、差 8例(16.7%)，優(yōu)良率83.3%;聚髕器組:平均分28.7分，優(yōu)37例(94.9%)、良2例(5.1%)、差0例，優(yōu)良率100%。兩組優(yōu)良率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 克氏針張力帶組皮下疼痛、感染、內(nèi)固定物脫落或斷裂、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、總并發(fā)癥率分別為2、1、3、7、2、1例和33.3%，聚髕器組分別為0、0、2、0、1、0例和7.7%，兩組比較P＜0.05。

3 討論

髕骨骨折很常見，對于以往年輕人簡單橫行骨折采用克氏針張力帶就可以取得很好的療效，但對于粉碎型骨折、髕骨上下極骨折、斜行或合并有骨缺損的老年患者，該方法療效不能令人滿意(圖1A、B)。首先是由于克氏針張力帶是一種點(diǎn)和線的固定，一些小骨塊不能得到有效固定，特別是嚴(yán)重的髕骨粉碎型骨折，穿針困難，難以固定碎骨塊，影響復(fù)位及固定效果，且復(fù)位不滿意后需重新調(diào)整，加重了骨折創(chuàng)傷，并且術(shù)后易發(fā)生克氏針過長刺破皮膚、克氏針及鋼絲松動脫落等并發(fā)癥［2］。而聚髕器通過5個髕爪進(jìn)行固定，是一種面的固定，對粉碎型骨折的一些小骨塊都可以進(jìn)行有效固定［3］。且手術(shù)操作簡便，無需鉆孔、楔入及其他輔助的內(nèi)固定器材，骨折復(fù)位后只需安放已塑形的聚髕器即可獲得牢固固定，不會對骨質(zhì)造成進(jìn)一步損傷，手術(shù)時間也進(jìn)一步縮短。

本研究發(fā)現(xiàn)，與克氏針張力帶組相比聚髕器組的骨折愈合時間顯著縮短。這主要是因?yàn)榫垠x器放置于髕骨表面，術(shù)中不需剝離骨膜，且各爪支無需穿過骨折塊，不會使骨折塊與髕前腱膜分離或造成新的骨折，加之術(shù)中不需切除碎骨塊，最大限度地保留了膝關(guān)節(jié)組織的完整性，對血運(yùn)的破壞較小。若骨折粉碎嚴(yán)重，可于伸直位利用股骨髁與髕關(guān)節(jié)面的“模具”關(guān)系，用掌心擠壓或叩擊髕骨使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。而克氏針張力帶組術(shù)中不僅需要鉆孔，為保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位常需附加髕旁支持帶的縱切口，在直視下或手指觸摸下縱向貫穿克氏針，間接破壞了血運(yùn)。此外，鎳鈦聚髕器采用的是奧—馬互逆的記憶金屬，在保證骨折端穩(wěn)定的同時，能在骨折端產(chǎn)生主動的縱向壓應(yīng)力，記憶性壓應(yīng)力和生理性應(yīng)力結(jié)合形成骨折端持續(xù)性和生理性的成骨力值［4］，此應(yīng)力值在骨折愈合過程中持續(xù)存在，不因骨折線的吸收而消失［5］。且持續(xù)刺激骨折端組織形成與分化，有效促進(jìn)骨折愈合及降低骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)生率(圖1C、D)。

圖1 髕骨粉碎性骨折X線光片注:A、B為術(shù)前正側(cè)位;C、D為內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位

我們還可發(fā)現(xiàn)，聚髕器組骨折愈合的優(yōu)良率與克氏針張力帶組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這主要是因?yàn)楣钦圩罱K愈合的好壞除與受傷時骨折的類型、內(nèi)固定材料的選擇有關(guān)外，與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是否及時也有直接的關(guān)系［6］。聚髕器組由于其內(nèi)固定可靠，除嚴(yán)重粉碎型骨折外，均可于術(shù)后3～5 d下地進(jìn)行功能鍛煉，這對于預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能有著重要的意義［7］;而克氏針張力帶固定后一般需輔以4～6周的石膏托外固定，在此期間僅能行股四頭肌的等長收縮練習(xí)［8］，因此聚髕器組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于克氏針張力帶組。

據(jù)文獻(xiàn)報道髕骨關(guān)節(jié)面不平整程度超過1 mm，其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率就會增加20%左右［9］。因此臨床治療髕骨骨折時除需重建伸膝裝置的連續(xù)性，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)外固定，更重要的是恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整。克氏針張力帶固定雖有較可靠的生物力學(xué)固定效果，但對于嚴(yán)重粉碎型髕骨骨折，由于其關(guān)節(jié)面粉碎、不平滑、前后對合不齊，其作用就顯得力不從心，術(shù)后容易產(chǎn)生“臺階”，破壞了膝關(guān)節(jié)伸屈活動時髕骨對股骨髁關(guān)節(jié)面均勻分布的壓力，術(shù)后還需要輔以6周左右的石膏托外固定，難以進(jìn)行早期有效的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，功能受到影響，即使復(fù)位再好，療效優(yōu)良率亦難以提高［10］。聚髕器組手術(shù)操作簡便，無需鉆孔及楔入其他輔助內(nèi)固定器材，骨折復(fù)位后只需安放已塑形的聚髕器即可獲得牢固固定，不會對骨質(zhì)造成進(jìn)一步損傷。同時聚髕器根據(jù)髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，可根據(jù)髕骨的生理弧度而塑變［11］，外形與髕骨外形基本貼服，利用材料本身的特殊性能以及爪支的形狀特點(diǎn)，能多方向、向心性、縱向?yàn)橹骱统掷m(xù)自動地向骨折端施加聚合加壓力，兼有復(fù)位與固定的雙重作用，其內(nèi)固定效果可靠，不需外固定，便于早期功能鍛煉，減少了關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生［12］。因此兩組相比術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率有顯著性差異。尤其對于老年患者，自身基礎(chǔ)疾病比較多，長期臥床更增加了患者褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，對于老年患者更能突出聚髕器的優(yōu)越性。

聚髕器雖然具有很多優(yōu)點(diǎn)，但是其價格昂貴，總體費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于克氏針張力帶。但是聚髕器應(yīng)用的是鎳鈦記憶合金，彈性模量僅為不銹鋼的1/4，應(yīng)力遮擋小，屬彈性固定。且其耐磨、耐蝕、耐疲勞，組織相容性優(yōu)良，可長期置留于體內(nèi)而無損害，故患者無特殊情況和要求不需二次手術(shù)取出，減輕了患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以總體比較，克氏針張力帶組在總費(fèi)用方面反較聚髕器組更具優(yōu)勢。

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