Multistix 10SG試紙在自發性細菌性腹膜炎快速診斷中的意義

哈福雙，韓 濤，李 瑩，周淑芬，梁 寧，聶新華，朱爭艷，邢 晶

(1天津醫科大學附屬天津市第三中心醫院，天津300170;2天津市人工細胞重點實驗室)

自發性細菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者常見且嚴重的并發癥。在患有肝硬化腹水的住院患者中，SBP的患病率為10%～30%，早年未經治療者病死率達80%，盡管近年來診療水平不斷提高，SBP病死率依然高達30% ～50%［1，2］。而患者的轉歸很大程度上決定于疾病的診斷速度及是否及時給予恰當的抗生素治療。目前，國際上SBP的診斷標準依據腹水多核細胞(PMN)計數及腹水培養。PMN計數需若干小時之久，而腹水細菌培養不但耗時更長，且陽性率很低，國外報道僅為40%［3～5］。近年來，白細胞脂酶試紙法診斷SBP受到了極大關注，其可在床旁操作，1～2 min內即可得到結果。有研究得出它的敏感性高達85%～100%，特異性高達98%～100%。本文著眼于應用Multistix 10SG白細胞酯酶試紙快速診斷結果與現行SBP診斷標準進行比較，并結合腹水細胞手動計數、腹水細菌培養及外周血白細胞、中性粒細胞比例、血降鈣素原水平的分析，從而探討Multistix 10SG試紙在SBP快速診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年9月～2012年3月我院肝內科因肝硬化腹水住院患者。肝硬化診斷依據臨床表現、生化指標及影像學資料或組織學檢查結果。此項研究經我院倫理委員會審查通過，每例患者或其家屬均簽署了知情同意書。SPB診斷標準根據2010年歐洲肝病研究會制定的肝硬化腹水臨床實踐指南［4］:①腹水培養陽性且PMN＞250/mm3，沒有明顯的腹腔內外科可治療的感染來源;②腹水培養陰性，腹水在血培養瓶中培養，既往無抗生素治療史，并且無其他PMN＞250/mm3可解釋的病因，如血性腹水、腹膜癌癥、胰腺炎或腹膜結核;③肝硬化腹水患者有令人信服的感染癥狀與體征(發熱、腹痛、腹部壓痛、不可解釋的肝性腦病)，此時不再考慮PMN計數及腹水培養結果。

1.2 檢測指標及方法 化驗腹水常規，取5 mL新鮮腹水經離心、染色、涂片，用日本OLYMPUS光學顯微鏡行手動腹水細胞計數及分類。腹水白細胞酯酶檢測應用西門子公司生產的Multistix 10SG試紙進行腹水中的白細胞酯酶活性檢測，操作方法和結果讀數嚴格按照試紙說明書進行。依據比色圖譜，試紙的顏色變化可分為5個級別:陰性、痕跡、1+、2+、3+。腹水培養采用血培養瓶床旁接種，行需氧菌、厭氧菌培養。取血化驗患者行腹水檢測同一時期外周血白細胞數計數、血中性粒細胞比例、熒光免疫法測血清降鈣素原(PCT)定量檢測(試劑購自法國梅里埃公司)。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計學分析。偏態分布的定量資料用中位數及四分位數間距［M(QR)］表示。據Multistix 10SG試紙白細胞酯酶檢測結果快速診斷SBP的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、精確度及似然比。似然比計算公式為:陽性結果似然比=敏感性/(1－特異性)，陰性結果似然=(1－敏感性)/特異性。依據Multistix 10SG試紙白細胞酯酶檢測結果、外周血白細胞計數及血中性粒細胞比例、PCT水平診斷SBP與現行SBP診斷標準做診斷一致性檢驗。k值大小表示其診斷吻合度大小，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 共收集223份腹水，分別來自74例不同患者。74例患者中，男52例、女22例，年齡50～63歲、中位年齡57歲，Child-Pugh分級A級0例、B級59例、C級15例。肝硬化病因:乙肝肝硬化41例(55.4%)，丙肝肝硬化2例(2.7%)，酒精性肝硬化16例(21.6%)，酒精性肝硬化合并丙肝2例(2.7%)，自身免疫性肝硬化6例(8.1%)，心源性肝硬化2例(2.7%)，乙肝肝硬化合并藥物性肝損害1例(1.4%)，原因不明4例(5.4%)。來自39例患者的99份腹水符合SBP診斷標準。在此99份腹水中，共有56份腹水PMN＞250/mm3，占符合SBP診斷標準的56.6%;78份(78.8%)腹水有令人信服的感染癥狀與體征，其中26份(26.3%)腹水其患者有發熱癥狀，14份(14.1%)腹水其患者有發熱伴腹痛或伴腹部壓痛，15份(15.2%)腹水其患者有單純腹痛和(或)腹部壓痛，23份(23.2%)腹水患者有不可解釋的肝性腦病。

2.2 Multistix 10SG試紙檢測結果 99份符合SBP診斷標準的腹水，以痕跡為陽性標準界值，Multistix 10SG白細胞酯酶試紙快速診斷SBP的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、精確度、陽性結果似然比、陰性結果似然比分別為67.7%、71.1%、65.0%、73.3%、69.5%、2.3、0.5;以1+為陽性標準界值，分別為21.2%、98.4%、91.3%、61.0%、64.1%、13.3、0.8。

2.3 Multistix 10SG試紙檢測結果與細菌培養的關系 共有來自7例不同患者的7份腹水培養陽性，且PMN＞250/mm3。培養陽性細菌分別為肺炎克雷白菌2例、大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例、屎腸球菌1例、糞腸球菌1例。此7例培養陽性腹水Multistix 10SG試紙白細胞酯酶檢測結果及PMN計數具體數據見表1。

2.4 外周血化驗結果 99份符合SBP診斷標準的腹水，其同時期外周血化驗結果為:外周血白細胞升高(＞10×109/L)16例(16.2%)，中性粒細胞比例升高(＞70%)77例(77.8%)，PCT≥0.5 ng/mL 29例(29.3%);共有19例(19.2%)外周血化驗以上指標均在正常范圍。124份除外SBP診斷的腹水，其同時期外周血感染指標化驗結果共有48份腹水異常:外周血白細胞升高(＞10×109/L)5例(4.0%);中性粒細胞比例升高(＞70%)46例(37.1%);PCT≥0.5 ng/mL 6例(4.8%)。在此除外SBP診斷但外周血感染指標異常的腹水中，1例腹水其患者合并胸水感染，9例腹水其患者合并因上消化道出血引起的吸入性肺炎，2例腹水其患者合并肺炎，其余36份腹水其患者無明顯感染病灶。

表1 培養陽性腹水細菌種類、PMN計數、Multistix 10SG試紙結果

2.5 診斷一致性統計學分析 用Multistix 10SG白細胞酯酶試紙以痕跡為陽性標準界值，與SBP診斷標準做診斷一致性檢驗，k=0.451、P＜0.01;以1+為陽性標準界值，k=0.213、P＜0.01。以外周血白細胞計數升高(＞10×109/L)為陽性標準，與SBP診斷標準做診斷一致性檢驗，k=0.132、P＜0.01;以血中性粒細胞比例升高(＞70%)為陽性標準，k =0.392、P＜0.01;以PCT定量檢測水平≥0.5 ng/ mL為陽性標準，k=0.262、P＜0.01。

3 討論

Multistix 10SG白細胞酯酶試紙檢測結果與SBP診斷標準做比較，以痕跡為陽性標準界值，敏感性、特異性分別為67.7%、71.1%;而以1+為陽性標準界值，敏感性雖然只有 21.2%，但特異性高達98.4%。目前，已有多位學者做了與Multistix 10SG白細胞酯酶試紙快速診斷SBP的研究，由于所用產品的不同及試紙陽性標準劃定的不同，敏感性為31% ～100%，特異性為84.7% ～100%［6～8］。隨著各項研究的不斷進行，發現白細胞酯酶試紙檢測結果受到腹水中PMN數量的限制，如果PMN＜1 000/ mm3，那么試紙的敏感性將下降［9］。在本研究中，99份腹水其患者被診斷為SBP，而其中的69份腹水的PMN＜1 000/mm3。腹水中PMN數量既是本研究白細胞酯酶試紙快速診斷SBP低敏感性的原因之一，也是其他研究中影響其敏感性的原因之一。

雖然Multistix 10SG白細胞酯酶試紙快速診斷SBP敏感性較低，但是當檢測結果呈現1+或以上強度的陽性結果，鑒于它的特異性高達98.4%，陽性預測值高達91.3%，這對于臨床醫生快速明確診斷SBP則是非常有幫助的。

本研究把Multistix 10SG白細胞酯酶試紙檢測結果與SBP診斷標準所做的診斷一致性檢驗結果與以上結果結合起來，可以得出以下結論:以痕跡為陽性標準界值與SBP標準有一般的診斷一致性吻合度(0.4≤k＜0.7)，以1+為陽性標準界值與SBP標準比較吻合度較弱(k＜0.4)。且當以痕跡為陽性標準界值時，與SBP診斷標準比較，敏感性、特異性分別為67.7%、71.1%。鑒于SBP極高的病死率，當試紙結果為痕跡及以上程度，應當立即給予經驗性抗生素治療，在進一步明確除外SBP診斷后停用抗生素也是合理的。

本研究腹水培養結果陽性率僅為24.1%，小于國外報道的40%［5］。Runyon等［10］指出，在首次抗生素治療前快速先后腹腔穿刺獲取系列標本，34.5%的PMN＞250/mm3但腹水培養陰性的患者變為培養陽性。而在本研究中，所有患者均在首次抗生素治療前僅行1次腹腔穿刺獲得腹水標本，這或許使得腹水培養陽性率偏低。腹水培養結果以大腸埃希菌、肺炎克雷白菌及腸球菌為主，與國外的報道是一致的［1］。

本研究試圖探索其他可用于SBP快速診斷的指標，分別以血液白細胞計數、血液中性粒細胞比例及PCT定量檢測的水平與SBP診斷標準行診斷一致性檢驗，發現雖然它們的診斷一致性具有統計學意義，但是吻合度均較弱(k＜0.4)。PCT已有多項研究都證實它可以作為細菌感染的敏感指標，但僅以本研究數據來看，符合SBP診斷標準的腹水，其患者PCT水平升高≥0.5 ng/ml只有29.3%，并不敏感。而外周血白細胞計數、血液中性粒細胞比例早已作為臨床上的感染指標。但以上三項指標數值的升高并不僅提示腹水感染。在除外SBP診斷的腹水患者中，因肺炎、胸水感染等其他部位的感染可造成假陽性結果。且在符合SBP診斷標準的腹水中，外周血白細胞計數升高率僅有16.2%，敏感性較低;而外周血中性粒細胞比例升高率為77.8%，雖然陽性比率較高，但是在不符合SBP診斷的腹水中，其假陽性率也高達37.1%，且診斷一致性吻合度較弱(k＜0.4)。據報道［11］，酒精性肝炎患者有一定的特殊性，這些患者可以有發熱、白細胞增多與腹痛而被誤診為SBP。在本研究中，共發現有23份腹水其患者病因為酒精性肝硬化，雖然不符合SBP診斷標準，但腹水患者外周血白細胞或中性粒細胞比例升高。隨著我國乙肝疫苗的廣泛注射及人們生活水平的提高，酒精性肝硬化患者比例不斷增加，這種現象在臨床診斷及治療中應該得到更多的注意。

總之，Multistix 10SG白細胞酯酶試紙方法操作簡單，價格低廉。以痕跡為陽性標準，敏感性、特異性分別為67.7%、71.1%，結合患者的臨床癥狀，有助于SBP的快速診斷，并及時給與有效的抗生素治療。對于敏感性更高的SBP的快速診斷方法，仍有待于進一步研究。

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