老年心瓣膜病發病情況及診治過程中可能出現的干擾因素探討

張任權 古軍恩 李偉華 溫茂森 何花芳

老年心瓣膜病發病情況及診治過程中可能出現的干擾因素探討

張任權①古軍恩①李偉華①溫茂森①何花芳①

目的：探討老年心瓣膜病發病情況及診治過程中可能出現的干擾因素，以提高臨床診斷水平。方法：對筆者所在醫院2011年3月-2012年3月92例老年心臟瓣膜病患者的診斷與治療資料進行回顧性分析。結果：92例患者首診結果為老年心瓣膜病21例，首診準確率為22.83%，誤、漏診71例，誤漏診率為77.17%，分別誤診為冠心病、風濕性心臟病、高血壓心臟病、擴張型心肌病、肺心病、甲亢性心臟病等。漏診、誤診時間6個月~6年。92例患者確診后經治療，79例好轉出院，死亡8例，死亡率8.70%，死因分別為多器官功能衰竭、急性左心衰、心搏驟停，5例自動出院，隨訪過程中患者生活質量明顯下降。結論：老年心臟瓣膜病患者的臨床表現無特異性，患者往往由于合并其他疾病，掩蓋了心瓣膜病的癥狀，極易造成漏診、誤診。在診斷時應綜合X線片、心電圖或24 h動態心電圖、多普勒彩色超聲心動圖進行綜合分析。

老年人； 心瓣膜病； 干擾因素

老年心瓣膜病是臨床老年患者的常見疾病，隨著我國老年人口的增加，發病率逐年上升。老年心瓣膜病可能導致的損害主要表現為加重心功能損害、心力衰竭，可致心律失常與血流動力學障礙，患者并發心力衰竭后，死亡率可達15%[1]。由于老年心臟瓣膜病患者的臨床表現無特異性，在國內臨床檢出率較低，僅為30%左右，而在發達國家，老年心瓣膜病的檢出率超過80%[2]。為了提高對該病的認識和檢出率，以及時進行早期干預，筆者對所在醫院2011年3月-2012年3月92例老年心臟瓣膜病患者的診斷與治療資料及干擾因素進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2011年3月-2012年3月92例老年心臟瓣膜病患者資料，其中男52例，女40例，年齡62~79歲，平均(69.5±9.5)歲。其中合并冠心病17例，占18.48%；合并糖尿病23例，占25%；高血壓36例，占39.13%；甲狀腺疾病5例，占5.43%。患者臨床表現為心衰61例，占66.3%；心絞痛7例，占7.61%；氣促、胸悶、心悸11例，占11.96%；其他非心血管疾病癥狀13例，14.13%。可明確誘發原因82例，占89.13%，其中以上呼吸道感染為誘因占首位，為42例，其次為精神刺激、大小便障礙、睡眠障礙與過度勞累，分別為18例、12例、6例與4例。

1.2 老年心瓣膜病診斷標準 (1)年齡≥60歲；(2)超聲心動圖顯示瓣體鈣化，有典型的瓣膜瓣環基底部，但很少波及瓣葉與瓣尖交界處；(3)有典型的關閉不全的雜音和瓣膜狹窄；(4) CT或X線檢查有瓣環或瓣膜鈣化影；(5)排除由梅毒或風濕性等其他疾病引起的瓣膜病變。

1.3 診斷方法 通過詢問病史、查體、胸部X線片、心電圖或24 h動態心電圖、多普勒彩色超聲心動圖、血液生化等檢查。1.3.1 詢問病史 所有患者均無心臟瓣膜病史。

1.3.2 查體 下肢凹陷性水腫41例、肝腫大33例、腹水5例、頸靜脈充盈42例、紫紺9例；聽診可聞雙肺底濕性羅音61例，心臟雜音3/6級以上89例，心律不齊87例。

1.3.3 多普勒彩色超聲心動圖檢查 32例患者表現為單純主動脈瓣病變，其中主動脈瓣狹窄7例，主動脈瓣關閉不全19例，主動脈瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全6例；26例表現為單純二尖瓣病變，26例患者均為二尖瓣關閉不全；21例患者表現為主動脈瓣合并二尖瓣病變，其中主動脈瓣狹窄并二尖瓣關閉不全17例；主動脈瓣并二、三尖瓣關閉不全9例；二、三尖瓣并肺動脈瓣關閉不全3例；92例患者中左房增大52例，右房增大6例，左室增大49例，右室增大13例。

1.3.4 胸部X線片檢查 心臟擴大86例，肺淤血69例，胸腔積液25例，主動脈迂曲延長61例，主動脈弓鈣化18例。

1.3.5 心電圖或24 h動態心電圖檢查 心律失常77例，室上性心動過速7例，室性心動過速4例，各種早搏34例，房顫、房撲51例，Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯12例，右束支傳導阻滯11例，左束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯12例，病態竇房結綜合征3例，患者的其他改變為ST-T段改變48例，左室高電壓31例。

1.4 方法 所有患者入院后均對癥給予糾治心律失常、強心利尿、擴管、抗凝、改善心室重構、積極治療并發癥等；25例胸腔積液患者行胸腔穿刺引流，4例嚴重緩慢性心律失常患者行臨時心臟起搏。

2 結果

2.1 診斷結果 92例患者首診結果為老年心瓣膜病21例，首診準確率為22.83%，誤漏診71例，誤漏診率為77.17%，分別誤診為冠心病、風濕性心臟病、高血壓心臟病、擴張型心肌病、肺心病、甲亢性心臟病等。漏診、誤診時間6個月~6年。

2.2 患者預后及轉歸 79例好轉出院，死亡8例，死亡率8.70%，死亡原因分別為多器官功能衰竭、急性左心衰、心搏驟停，5例自動出院，隨訪過程中患者生活質量明顯下降。

3 討論

老年心瓣膜病由于臨床無特異性，導致檢出率低，本組92例患者的首診情況顯示，僅診斷21例，首診準確率為22.83%，誤、漏診71例，誤漏診率為77.17%，與相關文獻報道的檢出率相符。老年心瓣膜病可檢出率低的原因主要是在診斷時由于諸多干擾因素的影響，以致容易誤診為冠心病、風濕性心臟病、高血壓心臟病、擴張型心肌病、肺心病、甲亢性心臟病等。其干擾因素主要表現如下。

3.1 老年人合并多種疾病 老年人身體多器官處于退行性變狀態中，同時老年人合并多種基礎疾病，如本組92例老年心瓣膜病患者合并冠心病17例，占18.48%；合并糖尿病23例，占25%；合并高血壓36例，占39.13%；合并甲狀腺疾病5例，占5.43%。在心電圖表現上，對血流動力學的影響較小，查體時心臟雜音表現不典型，因此對該病的診斷與鑒別診斷無明顯的臨床意義。

3.2 患者常以合并癥就診，掩蓋了老年心瓣膜病的癥狀 老年心瓣膜病起病隱匿，損害主要表現為加重心功能損害[3]、心力衰竭，可致心律失常與血流動力學障礙。臨床癥狀主要表現為心衰、心絞痛、氣促、胸悶、心悸及其他合并癥就診，聽診時常可在多個部位聽到雜音，雜音部位常與心瓣膜病變之間無相應關系。患者檢查結果顯示，超過一半的患者合并心功能減退和心律失常，因此，在診斷時誤將有心電圖ST-T改變，且有胸悶、胸痛表現的患者誤診為冠心病；心臟擴大誤診為擴張型心肌病。

通過對本組92例患者的診斷與鑒別分析，筆者總結出老年心瓣膜病主要有以下特點：病變主要累及三尖瓣、主動脈瓣及瓣環區域，且主動脈瓣鈣化的發生率明顯高于二尖瓣，有典型的瓣膜、瓣環基底部，但很少波及瓣葉與瓣尖交界處，二尖瓣環鈣化與鈣化性主動脈瓣狹窄是其最主要的特征，主要診斷應根據心電圖或24 h動態心電圖。對于老年人無心臟疾病史的患者，如出現氣促、胸悶、陣發性呼吸困難，心臟擴大，心律失常等，應考慮老年心瓣膜病的可能[4]，并及時行相關檢查以盡早確診。

[1] 汪帥貞.老年退行性瓣膜病的超聲顯像特點[J].實用老年醫學，2000，14(6)：288-289.

[2] 李長新．老年退行性心臟瓣膜病57倒臨床分析[J].中國現代醫學雜志，2002，12(13)：65-66.

[3] 黃振平．老年退行性鈣化性心瓣膜病研究現狀[J].中國臨床保健雜志，2005，8(1)：88-89.

[4] 何梅先，宿燕崗，梁偉．老年人應用心臟起搏器原因探討[J].中國臨床醫學，2002，9(1)：20-22.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.078

①廣東省梅州市五華縣人民醫院 廣東 五華 514400

張任權

2012-06-11) (本文編輯：王宇)