重型顱腦外傷臨床及預(yù)后因素分析

陳虹羽 趙思童 黃潔

重型顱腦外傷臨床及預(yù)后因素分析

陳虹羽①趙思童①黃潔①

目的：了解重型顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的臨床特點(diǎn)、治療情況、并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析本院129例重型顱腦外傷患者的臨床及預(yù)后特點(diǎn)。結(jié)果：交通傷126例，撞擊傷2例，擠壓傷1例；生存116例，死亡13例；按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定:Ⅴ級(jí)110例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅰ級(jí)5例。結(jié)論：重型顱腦外傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，掌握最佳治療時(shí)機(jī)，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。

重型顱腦外傷； 預(yù)后

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見疾病，目前其死亡率仍居高不下，患者意識(shí)障礙，不能主訴，檢查不能合作，同時(shí)由于病情危急，不能詳細(xì)了解傷情和進(jìn)行全面體格檢查，并且顱腦損傷容易合并多發(fā)傷，不能及時(shí)展開臨床治療[1]。為進(jìn)一步提高療效，筆者對(duì)所在醫(yī)院2000年3月-2011年11月收治的重型顱腦外傷129例進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 129重型例顱腦外傷患者中，男98例，女31例；年齡60~89歲，平均67.5歲。本組患者傷后24 h內(nèi)GCS≤8分，頭顱CT檢查顯示有腦挫裂傷，均有不同程度的合并傷。經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查，患者均有不同程度的頭皮損傷，頭顱X線平片顯示腦顱腔積氣3例，腦挫裂傷25例，腦梗死5例，合并胸部外傷4例，骨盆骨折6例，四肢骨折3例。主要并發(fā)癥有呼吸功能障礙或呼吸功能衰竭19例，消化道出血15例，呼吸道感染10例，尿道感染6例，多器官功能障礙綜合征(MODS)9例。

1.2 治療方法 顱腦外傷治療，脫水，止血，預(yù)防感染，保護(hù)腦功能及其他對(duì)癥支持等一般治療[2]，開顱手術(shù)15例，氣管切開7例，呼吸機(jī)治療8例，亞低溫治療5例。開顱手術(shù)29例，包括清除血腫和壞死組織、去骨瓣減壓及腦室外引流術(shù)；保守治療52例，均給予脫水、利尿、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑。

1.3 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn) (1)恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；(2)輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；(3)重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；(4)植物生存：僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；(5)死亡。

2 結(jié)果

生存116例，死亡13例；按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定:Ⅴ級(jí)110例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅰ級(jí)5例。死亡時(shí)間在傷后3~49 d，死亡原因:早期多死于呼吸功能衰竭，后期多死于并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于重型顱腦外傷治療，主要給予脫水、止血、預(yù)防感染、預(yù)防消化道出血、對(duì)癥支持治療，限制補(bǔ)液量，通暢呼吸道[3-4]，明確手術(shù)指征，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)治療。

本研究中重型顱腦外傷的病死率為25%~35%，主要有以下幾種因素:(1)患者就診時(shí)間越早，得到急診搶救治療的機(jī)會(huì)就越多[5]。本組傷后3 h就診者病死率為32%，傷后6 h、24 h內(nèi)就診者病死率為39%和46%。(2)由于本研究患者年齡較大，患者顱腦外傷后，發(fā)生急性室性腦血流異常者比青年多3~5倍。老年人顱骨鈣質(zhì)沉著多，彈性差，外傷后易發(fā)生骨折。(3)患者往往意識(shí)不清，不能明確主訴。

顱腦外傷合并多發(fā)傷病情較嚴(yán)重，預(yù)后不容樂觀，直接影響呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，大出血、骨盆四肢多發(fā)骨折等原因是導(dǎo)致休克的主要因素，休克是最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，因此據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在治療過程中應(yīng)該遵循以下原則：先重后輕，先開放后閉合，重點(diǎn)關(guān)注呼吸、循環(huán)、腦部外傷等進(jìn)行搶救，特別是擠壓傷和大出血?jiǎng)t會(huì)使呼吸功能降低，加重組織缺氧。由于顱腦損傷往往掩蓋和影響合并傷的診斷，因此，在處理顱腦損傷時(shí)應(yīng)密切注意和警惕多發(fā)傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一切有可能發(fā)生休克的誘因并及時(shí)加以控制，同時(shí)根據(jù)病情的復(fù)雜程度有針對(duì)性的治療合并傷[6]。

創(chuàng)傷評(píng)分是指應(yīng)用量化和權(quán)重處理的傷員生理指標(biāo)或診斷名稱等作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算以顯示傷員傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的諸多方案的總稱。創(chuàng)傷評(píng)分法對(duì)顱腦外傷傷情嚴(yán)重度評(píng)定有一定的作用，例如簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法(AbbreviatedInjuryScale， AIS)[7]，損傷嚴(yán)重度評(píng)分法 (ISS)和國際疾病分類損傷嚴(yán)重度評(píng)分法(ICISS)。用評(píng)分評(píng)估傷情進(jìn)行創(chuàng)傷臨床和基礎(chǔ)研究的重要性和必要性逐漸成為全體創(chuàng)傷工作者的共識(shí)，但是在正確選用創(chuàng)傷評(píng)分方案上仍沒有完全統(tǒng)一，還需要進(jìn)行大樣本的科研論證研究[8]。

[1] 王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略——外傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(3):32-34.

[2] 干建新，陳毅軍，馬岳峰，等.急診科一期手術(shù)治療多發(fā)傷探討(附154例報(bào)告)[J].中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(4):205-206.

[3] 孟力，華積德，何健，等.急診救治瀕死及危重創(chuàng)傷傷員127例[J].中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(4):207.

[4] 倪紅斌，梁維幫.老年顱腦外傷108例特點(diǎn)分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20(15):51-52.

[5] 王正國，朱佩芳，蔣建新，等.第19屆國際交通醫(yī)學(xué)會(huì)議簡(jiǎn)介[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(20):126-128.

[6] Benzel E C， Hart B L， Ball P A， et al. Fractures of the C2 vertebral body[J]. J Neurosurg，1994，1(81):206-212.

[7] 萬亞紅，石應(yīng)康.胸部穿透性損傷解剖評(píng)分重傷值的探討[J].中華創(chuàng)傷雜，2001，16(17):135-137.

[8] 胡寧利，江學(xué)成.兩種預(yù)測(cè)創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分法在顱腦外傷中的評(píng)估價(jià)值[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(14):305-307.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.061

①江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212001

陳虹羽

2012-03-06)(本文編輯：郎威)