糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥的診治分析

何敏

糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥的診治分析

何敏①

目的：探討糖尿病合并甲狀腺功能亢進(甲亢)的臨床治療方案。方法：對57例糖尿病與甲亢并存患者的臨床資料進行研究，采用回顧性方法進行分析。結果：57例患者經積極治療，病情均得到良好控制，1～3個月后癥狀顯著緩解，消瘦者體重增加；空腹血糖在5.1～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在7.4～11.5 mmol/L；甲狀腺功能基本恢復正常。結論：在治療過程中只有兼顧兩種病癥才能收到滿意的治療效果。

糖尿病合并甲亢； 合并癥； 臨床診斷； 分析

飲食護理隨著國民生活水平的提高及人口老齡化，我國糖尿病及甲狀腺功能亢進癥(甲亢)的發病率明顯增多。這兩種病均屬于內分泌系統疾病，致病因素多為自身免疫功能異常、環境因素、情緒因素等。而且這兩種疾病同時存在的病例，在臨床上并非少見。兩者可以先后發病，也可以同時發病。現對本院2005年7月-2010年12月收治的糖尿病合并甲亢患者57例，進行臨床回顧性分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共57例病例，其中男25例，女32例，年齡19～62歲。甲亢和糖尿病同時發病且確診者13例，甲亢先發者32例，糖尿病先發者12例。

1.2 臨床表現 57例患者均表現為多飲、多食、多尿、體重下降、多汗，心悸、手抖等癥狀，嚴重程度各異。其中表現為活動后心悸34例，食欲增強41例，食欲減退7例；性情急躁37例；糖尿病酮癥酸中毒3例，其中，8例無典型的“三多一少”癥狀，僅因生化檢查發現糖尿病；6先患糖尿病后并發甲亢病例，在治療中血糖控制情況不佳；甲狀腺腫大26例，突眼23例，心房纖顫6例。

1.3 方法

1.3.1 診斷 診斷標準：糖尿病診斷以1999年WHO制定的糖尿病診斷與分型為標準，(1)空腹血糖高于7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L；(2)糖尿病史明確，并應用口服降糖藥或使用胰島素進行控制血糖治療。甲亢根據患者的癥狀、體征及放射免疫測定結果進行診斷，TT3、TT4或FT3、FT4升高，TSH降低。所有患者均給予抗甲狀腺藥物、降糖及對癥治療。

1.3.2 治療 對于甲狀腺功能亢進的治療措施為，57例均使用抗甲狀腺藥物治療，后有9例因治療效果差，6例采用碘放射治療，3例進行甲狀腺切除術。對于糖尿病的治療措施為，23例使用胰島素降糖治療，34例口服降糖藥治療。

2 結果

57例患者經積極治療，病情均得到良好控制，1～3個月后癥狀顯著緩解，消瘦者體重增加；空腹血糖在5.1～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在7.4～11.5 mmol/L；甲狀腺功能基本恢復正常。

3 討論

3.1 甲亢合并糖尿病的發病機理 (1)胰腺分泌功能異常。患者患有甲亢時，胰島B細胞分泌胰島素的功能下降，甲狀腺素可促進胰島α細胞分泌胰升血糖素，胰升血糖素可促使血糖升高。(2)外周組織對葡萄糖的消耗減少。甲亢患者對胰島素不敏感，敏感度降低，對葡萄糖攝取和消耗減少。甲狀腺素具有對胰島素的選擇性抗脂解作用，升高游離脂肪酸的濃度，游離脂肪酸具有抑制外周組織利用葡萄糖的作用。(3)肝臟葡萄糖代謝異常。甲亢患者體內調節血糖的相關激素水平發生異常，胰島素濃度降低，胰高血糖素濃度升高，肝糖輸出增加。(4)腸道葡萄糖吸收異常。甲亢時，患者的基礎代謝率升高，容易饑餓而出現多食，而同時腸道己糖激酶和磷酸激酶的活性增強，促進腸道對葡萄糖的吸收。(5)甲狀腺激素(TH)可通過兒茶酚胺等對血糖進行調節。TH激活cAMP，而后者可激活腎上腺素能13受體，使兒茶酚胺的敏感性升高，磷酸化酶被激活，糖原分解增加，血糖升高。(6)遺傳免疫學基礎。甲亢最常見的類型為Graves病(GD)，與1型糖尿病同屬自身免疫性疾病，兩者遺傳免疫學基礎相似[1-2]。

3.2 甲亢與糖尿病的臨床表現與兩病合并的診斷要點 雖然同屬于內分泌代謝病，甲亢的臨床表現很多與糖尿病相似，但也有各自的特征性癥狀。甲亢患者的典型表現為高代謝癥候群，即怕熱、多汗，容易緊張、焦慮和失眠，手與眼瞼常發生震顫，觸診可發現甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，聽診可聽到甲狀腺組織的血管雜音。糖尿病患者的典型表現，除多飲、多食、體重下降外，還有多尿，即“三多一少”。具備兩病的典型表現的患者，診斷較為容易。然而當兩種疾病同時發生時，大部分患者以其中一種疾病的癥狀為主，并且臨床表現不典型。此外，甲亢發生時，兒茶酚胺釋放增多，心肌細胞能量消耗較大，心電呈不穩狀態；糖尿病是冠心病的重要危險因素。糖尿病也常并發心肌病，所以當甲亢與糖尿病并存時，急性冠脈綜合征、心律失常、心力衰竭等癥的發病率較高。因此，糖尿病合并甲亢，常出現以下情況，患者體重減輕明顯卻無其他原因解釋；糖尿病血糖控制不理想，“三多一少”癥狀加重。

3.3 甲亢合并糖尿病的治療要點 兩病并存時，癥狀常出現疊加，兩種疾病的病情均較重。高水平的TH使血糖升高并且難以控制，甚至引發酮癥酸中毒。酮癥酸中毒致使機體內環境發生嚴重紊亂，導致甲狀腺危象的發生，所以，甲亢合并糖尿病的患者易出現危重癥狀，并且很可能是兩種并發癥共存。在治療上，首先一點要注意，可適當放寬飲食標準。增加食物中粗纖維的攝入，延長食物在胃內停留和吸收的時間。伴有腹瀉的患者應少食多餐，以減緩胃腸的蠕動。飲食要注意低碘。其次應運動適量，甲亢未得到有效控制的患者，運動量宜比單純糖尿病患者少，以防止加重甲亢病情。無論哪種癥狀先發或者是同時發病，只有兼顧兩病才能達到有效的治療效果。而同時，甲亢的有效控制，有利于血糖的穩定。應注意根據患者的病情選擇抗甲狀腺藥物、放射碘或是手術治療。(1)抗甲狀腺藥物(ATD)是甲亢治療的基礎。甲亢合并糖尿病者，ATD的應用劑量應加大，癥狀控制時間要適當延長，維持治療的時間也要延長。治療過程中注意觀察有無藥物不良反應發生。(2)放射碘治療能快速有效地控制甲亢，應注意該治療方法有引起永久性甲狀腺功能減退的危險，需嚴格掌握適應證。(3)手術治療。手術應在甲亢癥狀得到控制、血糖在正常范圍內的基礎上進行，術前注意評價患者的臟器功能，并針對病因進行治療。兩癥合并時，糖尿病的治療應注意：(1)口服降糖藥治療。此方法比較適合甲亢合并2型糖尿病，或甲亢繼發糖尿病的患者，同時注意根據疾病類型和治療階段進行調整。甲亢合并糖尿病，患者體內的糖原異生、分解較多，肝葡萄糖的輸出量也因此較多，雙胍類藥品具有抑制糖原異生、降低肝糖輸出的作用，可以提高外周組織攝取利用葡萄糖的能力，增加胰島素的敏感性。(2)采取口服或注射胰島素治療。甲亢和糖尿病并存者，胰島素的餐前使用劑量比單純糖尿病患者的劑量大，而基礎劑量較小，晝夜的總劑量較多。而具有明顯消化道癥狀的患者，應減少胰島素劑量[3-4]。

參考資料

[1] 王飛，藥海濱.糖尿病合并甲狀腺功能亢進12例臨床分析[J].實用醫技雜志，2011，1(3):20.

[2] 盛紅晶，丁瑞.2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進的臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，1(10)：20.

[3] 楊玨進，廖志強，黃漢光.中醫藥治療糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥臨床觀察[J].中國中醫藥咨訊，2011，1(8)：20.

[4] 葉紅，杜新華，董占才.甲狀腺功能亢進合并2型糖尿病患者的護理[J].中國醫藥導報，2011，2(5):10.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.057

2012-04-05) (本文編輯：車艷)

①河南省洛陽市第五人民醫院 河南 洛陽 471000

何敏