喘病古今文獻擷粹

鮑桂林 高琳琳 朱 進

1.江蘇省姜堰市張甸中心衛生院內科，江蘇姜堰 225500；2.南京中醫藥大學附屬姜堰醫院，江蘇姜堰 225500

古諺云：“外科醫生怕治癬，內科醫生怕治喘。”形象性地說明了，喘病是一大疑難雜癥，然前賢在臨床實踐中不斷總結，從喘病的發生、病因、病機、辨證論治做了卓有成效的探索，現擷其精粹，以飧讀者。

1 素問靈樞肇其發端，闡明其義[1]

《內經》首先提出了喘病的病因病機及癥狀特點，喘病有外感和內傷，邪實與正虛的不同。明確提出了喘分虛實，為后世喘病的辨證論治提供了理論依據。

實喘以喘呼氣粗、胸滿氣脹、甚至喘息鼻張為主要特點。《素問·陰陽應象大論》載“喘粗為之俯仰”，《靈樞·本神》載“實則喘喝，胸盈仰息”，《靈樞·經脈》云“脹滿膨膨而喘咳”，皆指實喘而言。實喘又可分為邪熱壅滯肺氣而喘，《素問·刺熱》云“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背”，《陰陽應象大論》“陽熱則身熱……喘粗為之俯仰”；寒邪犯肺致喘，“形寒寒飲則傷肺”；肺氣脹滿而喘，《靈樞·經脈》“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳”；心脈不通，肺氣不降而暴發之氣喘，《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；陽明腑實、氣逆犯肺而致喘，《素問·厥論》“陽明厥逆，喘咳身熱”；水氣犯肺致喘，《素問·水熱穴論》“水病下為浮腫，上為喘呼”；瘀血乖肺而喘，《素問·脈要精微論》“當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆”。

虛喘以呼吸氣短、難以接續為主要特點。《素問·調經論》“不足則息利少氣”，《素問·舉痛論》“勞則喘息汗出”，《素問·玉機真藏論》“喘息不便”，皆指虛喘而言。分為肺氣不足而致喘，《素問·靈樞》“肺氣虛則鼻塞不利少氣”；腎虛不能納氣或腎陽虛衰致喘，《素問·藏氣法時論》“腎病者，……喘咳身重，寢汗出”，《靈樞·經脈》“腎足少陰之脈，……喝喝而喘……口熱舌干，咽腫上氣”；五臟之氣衰敗而喘，《靈樞·天年》“五藏皆不堅……喘息之疾”，《素問·玉機真藏論》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，其氣動形……真藏脈見，乃預之期日”。

喘病病變臟腑主要是肺和腎。《靈樞·經脈》云：“肺，手太陰之脈，……是動則病肺胠滿膨膨而喘咳”，“腎，足少陰之脈，……是動則病饑不欲食，咳唾則有血，喝喝而喘”。

2 傷寒金匱方論并詳，后世自明[2-3]

仲景秉承《內經》旨意，多層次論述喘病的發病機制和臨床癥狀特點及辨證要點，同時論述了肺脹分型論治。

肺熱實喘：風熱犯肺，癥見喘促、身熱、汗出惡風者，用麻杏甘石湯，“太陽病，……汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。

寒邪實喘：喘促而兼惡寒身痛無汗者，用麻黃湯，“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”；喘促兼惡風寒，自汗出者，用桂枝加厚樸杏子湯，“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳”；若外受寒邪，內傷寒飲，寒飲郁肺，喘咳并作，惡寒痰稀白者，用小青龍湯，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”。

肺氣脹滿而喘：喘促不得臥，胸脘部膨膨而滿者，有越婢加半夏湯或小青龍加石膏湯，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯為主之”、“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之”。

心脈不通，肺氣不利暴喘：心煩，心中悸動，突發氣逆而喘，用栝蔞薤白酒湯或栝蔞薤白半夏湯，“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之”。

《金匱要略》明確在指出了肺脹的病機，素有水飲內停，因風寒外束而觸發，證候表現多為咳嗽氣喘，不能平臥，或喉中痰鳴有聲等。“上氣喘而燥者，屬肺脹欲作風水，發汗則愈”，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”，“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。在論述病因病機的基礎上，詳細地論述了肺脹的分型論治：寒飲郁肺，用射干麻黃湯，“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”；痰濁壅塞，用皂莢丸，“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”；水飲內結，用澤漆湯，“脈沉者，澤漆湯主之”；水飲上逆，用厚樸麻黃湯，“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯方之”；飲熱互結，熱盛于飲，用越婢加半夏湯，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”；飲熱互結，飲盛于熱，用小青龍加石膏湯，“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。

3 中藏脈經證脈兼舉，經義昭然

華佗中藏經，王叔和脈經在發揮前賢的基礎了，更加重視喘病危重癥狀的研究和預后的判斷。

3.1 中藏經論述喘病的十大死候[4]

①“不病而暴喘促者死”；②“病腹痛而喘，其脈滑而利、數而緊者死”；③“病諸嗽喘，脈沉而伏者死”；④“病上氣，脈數者死”；⑤“病上喘氣急，四匝，脈澀者死”；⑥“肩息一日者死”；⑦“心絕于腎，肩息回眄，目直者，一日死”；⑧“肺絕則氣出不反，口如魚口者，三日死”；⑨“病氣人一身悉腫，四肢不收，喘無時，厥逆不溫，脈候沉小者死，浮大者生”；⑩“病寒人狂言不寐，身冷脈數，喘息目直者死，脈有力而不喘者生”。

3.2 王叔和脈經羅列喘病的八大死候[5]

①“夫病吐血，喘咳上氣，其脈數，有熱不得臥者死”；②“上氣脈數者死，謂其形損故也”；③“上氣，喘息低昂，其脈滑，手足溫者生，脈搏澀，四肢寒者死”；④“上氣，面浮腫，肩息，其脈大，不可治，加利必死”；⑤“熱病已得汗，而脈尚躁，喘而復熱，勿膚刺，喘甚者死”；⑥“熱病，肺氣絕，喘逆咳唾血，手足腹腫，面黃，振慄不能言語死，魄與皮毛俱去，故肺先死，丙日篤，丁日死”；⑦“熱病，腎氣絕，喘悸吐逆，踵疽尻癰，目視不明，骨痛短氣，喘滿汗出如珠死，精與骨髓俱去，故腎先死，戊日篤，己日死”；⑧“診婦生產，因中風傷寒熱病，喘鳴百肩息，脈實大浮緩者生，小急者死”。

4 隋唐以降論證漸多，處方遂廣

4.1《諸病源候論》[6]

書中是論述喘病由肺及脾及腎，最后及心的病理機轉醫家之一，《久咳逆上氣候》云：“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳逆氣，虛則邪乘于氣逆奔上也。肺氣虛極，邪則停心，時動時作，故發則氣奔逆乘心，煩悶欲絕，少時乃定，定后復發，連滯經久也”。

4.2《外臺秘要》[7]

“廣濟療患肺脹，氣急，咳嗽喘粗，眠臥不得，極重，恐氣欲絕，紫菀湯方”。

4.3《小兒藥證直訣》

宋代錢乙在《小兒藥證直訣》[8]首創喘病的五臟辨證，言“肺主喘，實則悶亂，喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長出氣”及“肺病，悶亂哽氣，長出氣，氣短喘息”。指明喘的病位在肺臟，病機是肺之宣肅失司，升降失常。并描述了喘病的癥狀特點和治療大法，如《小兒藥證直訣》言“有肺盛者，咳而后喘，面腫，欲飲水者，有不欲飲水者，其身即熱”，以及“有肺虛者，咳而哽氣，時時長出氣，喉中有聲，此久病也”。同時提出了治療大法：“盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損”，并設不同處方，如瀉白散治療熱喘、人參生犀散治療寒喘、阿膠散治療虛喘、褊銀圓治療實喘及葶藶圓治療痰喘等。

4.4《丹溪心法》[9]

書中于肺脹之證治最有建樹，是后世醫家診治肺脹的范本，提出肺脹的發生是痰瘀互結，治療上主張活血清痰。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀，礙氣而病，宜養血流動于氣，降火疏肝以清痰。”用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類。

4.5《景岳全書·喘促》[10]

書中把喘病歸納成虛實兩證，“實喘者有邪，虛喘者無邪，元氣虛也”，提出了喘病的辨證綱領，自此，后世醫家在對喘病的辨證中皆遵從虛實之辨。根據這個辨證綱領，張介賓在治療上提出“未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪為主·……攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火。”并告誡后人，“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦唯二證而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也，此二證相反，不可混也。實喘者，氣長而有余；虛喘者，氣短而不續。實喘者，惟呼出而快也；虛喘者，但得引長一息為快也。”這些論述，對于臨床辨證論治，有很強的指導意義。

4.6《濟生方·喘》

嚴用和《濟生方·喘》[11]對引起喘病的病因認識最為全面：“將息失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜驚恐，渡水跌仆，飽食過傷，動作用力，遂使臟氣不和，營衛失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫于肺，不得宣通而為喘也”。

4.7《證治準繩·雜病·喘》

王肯堂《證治準繩·雜病·喘》[12]描述喘病的癥狀較為形象：“喘者，促促氣急，喝喝息數，張口抬肩，搖身擷肚”。

4.8《圣濟總錄》[13]

書中“論曰：肺脹者，手太陰經是動病也。邪客于肺，脈先受之。其證氣脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，是為肺脹也。脈經謂肺脹者，虛而滿，喘咳逆倚息，目如脫，其脈浮是也”。用紫菀湯方、石膏湯方、皺肺丸方、杏仁丸方等。

4.9《臨證指南醫案》[14]

“在肺為實，在腎為虛”。

4.1 0《類證治裁》[15]

“實喘者，氣長而有余；虛喘者，息促而不足。實喘者，胸滿聲粗，客邪于肺，上焦氣壅，治宜疏利。虛喘者，呼長吸短，腎不納氣，孤陽無根，治宜固攝”。

4.1 1《問齋醫案》

蔣寶素《問齋醫案》[16]強調，喘病“在肺為實，在腎為虛”，“經以諸氣賁郁，皆屬于肺，肺合皮毛，為氣之主，風寒外束，肺衛不舒，氣壅作喘”，“腎乃氣之根，腎虛氣不歸原，肺損氣無依附，孤陽浮泛作喘”。

5 現代名醫博古論今，融會貫通

5.1 趙錫武[17]13-14

治療喘病善用麻黃，只要配伍得當即可，“蓋喘咳之癥在臨床治療時，不僅須發汗，還應化痰、逐飲、利水。喘者服麻黃，若汗出，則邪由汗解；若不汗出則小便增多，而由下泄，故麻黃為治喘之要藥。”而且注重辨痰施治，“痰黃者新感或舊病新發，用麻黃石甘湯合增液、銀花、連翹等；樹膠液狀稀痰，聽診為濕性羅音者，小青龍湯主之，煩燥者加生石膏；稠痰，喉中水雞聲，聽診為干性羅音者，宜射干麻黃湯；稀稠混合痰而聽診為混合羅音者，厚樸麻黃湯主之；泡沫痰而脈數心悸者，宜麻杏石甘湯合括蔞薤白半夏湯及生脈散治之；膿痰，晨起量多者，胸痛并周期性吐血者，千金葦莖湯主之；痰膠黏難出，量多，咳逆倚息，時時唾濁，坐不得臥者，可用《金匱》皀莢丸主之”。

5.2 程門雪[17]18

程門雪認為：“咳喘之證，單純屬于肺虛者較少，肺虛而夾痰熱逗留肺絡者則至多。盡管肺腎兩虧，氣陰并傷，而見舌質光紅，只要咯痰不爽，痰黏膩厚，補中仍佐以肅化痰熱之品。治法大多采用千金葦莖、雪羹、竹瀝等，參入熟地、沙參、冬蟲夏草、肉蓯蓉、女貞子、旱蓮草、紫石英等藥中用之，以為清上實下，······”。

5.3 俞岳真[17]99-100

俞岳真提出三審兩重辨喘病，臨床上可作為借鑒。所謂“三審”，即一審動靜變化，動則喘促，是下元之虛，腎氣不納之虛喘；不因動靜增減，便屬邪氣閉肺之實喘；二審寒熱之有無，外感之喘屬實，必有寒熱之象，無寒熱者，多屬虛喘；三審起病之暴久，初病暴喘，病變在肺，屬實，久發不已，由肺及腎，在腎屬虛。“二重”，即實喘重苔，虛喘重脈：實喘以寒喘、熱喘為多，辨證以苔色為重，苔白而潤者為寒喘，苔黃燥者多屬熱喘；若肺癆咳喘，陰虛火動，火動則痰生，肯虛夾痰熱者甚多，痰熱阻于肺絡，未必盡現于舌，應以脈為依據，如右寸滑大為痰熱，右寸虛弱為肺虛，右寸虛而兩尺弱為肺腎俱虧，右寸滑大而兩尺弱為上實下虛。

5.4 洪廣祥[18]

洪廣祥指出“治肺不遠溫”的治療原則，認為肺陽虛，痰飲四伏，痰瘀互結是慢性咳喘的主要病理基礎，種種之熱象多為標癥，臨床時，應排除對標象的顧忌，施以溫散、溫化、溫補、溫通等治本之方藥。寒飲化熱者，以溫化寒飲為本；陽虛痰瘀化熱者，以溫補陽氣、滌痰祛瘀為主；時熱證寒者，治寒不遠溫。

5.5 董建華[19]

董建華認為，喘病久發所成的宿喘，治療應以益腎填精，納氣歸元為主。總結出一張治宿喘的驗方：生地、熟地、山蓃肉、冬蟲夏草、紫石英、沉香粉、川芎、全蝎、五味子、杏仁、砂仁等。新加外感痰多者，加桑白皮、蘇子、海浮石等；畏寒肢冷明顯者，加肉桂、附子等；倦怠、乏力，動則汗出者，加黃芪、牡蠣；喘憋氣急，加地龍、生蛤殼；大便數日一行，加酒大黃、全瓜蔞等。臨床用之，療效頗佳。

5.6 其他醫家

有些醫家認為，虛喘亦用麻黃。如黃淑芬[20]認為傳統所指虛喘忌用麻黃，是僅指單味藥藥而言，復方配伍不受此限制。善用麻黃配杏仁、葶藶子、黨參、黃芪、熟地、五味子等治療虛喘。

綜上言之，喘病是因久患肺系疾病或它臟病變影響，致肺氣上逆，肅降無權，以氣短喘促、呼吸困難、甚則張口抬肩、不能平臥、唇甲表紫為特征的病證。古今文獻，論說繁多，龐雜紛云，既有統通論喘病者，又大多以嗽、咳、喘、哮雜論，分涇析渭，棄文留意，蒙后省略，治法互通又互異，大有復詞偏義之意，后世醫家，每于上下文而推其意，既感困難，就簡芟繁，尤非易事，酌古準今，堪資借鏡，續加采集，用見一斑。

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