腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床效果觀察

覃程 黃世鋒

近年來，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)不斷提高和完善，在結(jié)直腸手術(shù)中普及應(yīng)用，但在右胖結(jié)腸癌行腹腔鏡根治術(shù)中，因解剖位置相對(duì)復(fù)雜而存在一定的手術(shù)難度，在對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格掌握的前提下行腹腔鏡根治手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，明顯改善了患者生存質(zhì)量[1]。本次研究選擇筆者所在醫(yī)院2009年6月-2011年6月收治的右半結(jié)腸癌的患者80例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例行開腹手術(shù)治療，觀察組40例行腹腔鏡根治術(shù)，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，男42例，女38例，年齡31～78歲，平均(55±5.2)歲。腫瘤部位：回盲部16例，升結(jié)腸22例，橫結(jié)腸20例，結(jié)腸肝曲22例。病理類型：19例為低分化腺癌，29例為中分化癌，32例為高分化癌。腫瘤分期：14例為Dukes A期，27例為B期，39例為C期。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組40例行開腹手術(shù)治療。觀察組40例行腹腔鏡輔助根治術(shù)治療，具體操作步驟如下。囑患者取平臥位，向左行20°～30°的傾斜，行氣管插管全麻，建立氣腹，將腹壓維持在10～13 mm Hg，觀察孔于臍下位置行10 mm Trocalr穿刺，主操作孔于左鎖骨中線肋緣下5 cm處行10 mm Trocalr穿刺，輔助操作孔于其下12 cm處行5 mm Trocar穿刺，并分別在右上、下腹部行5 mm Trocar穿刺同樣作為輔助操作孔。手術(shù)過程：(1)游離切除右半結(jié)腸系膜后葉：由助手向上方牽拉闌尾，使回盲部有張力產(chǎn)生，將側(cè)腹膜用超聲刀從回盲部外側(cè)切開，沿腰大肌表面由外向內(nèi)、自下而上向結(jié)腸及回盲部系膜后葉游離，將右側(cè)輸尿管暴露并實(shí)施保護(hù)。沿十二指腸水平部前方無血管疏松間隙向外至十二指腸降部外側(cè)游離，向內(nèi)至十二指腸升部游離，向上至橫結(jié)腸系膜根部及肝結(jié)腸韌帶后方經(jīng)胰頭固有筋膜前方游離。(2)處理右半結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)及血管：將右半結(jié)腸系膜從右側(cè)兩戳孔展開，對(duì)回結(jié)腸血管的走行方向和腸系膜上血管進(jìn)行辨別，用超聲刀在回結(jié)腸動(dòng)脈起始部下方將腸系膜切開，將結(jié)腸系膜向左、向上沿結(jié)腸動(dòng)脈走行至腸系膜上動(dòng)靜脈前方游離，對(duì)脂肪及淋巴組織實(shí)施清除，鈦夾并切斷操作在回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部進(jìn)行。將結(jié)腸系膜根部游離端提起，向上在腸系膜上血管前方游離，遇胃結(jié)腸干靜脈及右結(jié)腸動(dòng)靜脈的結(jié)腸支，分別在其根部清除脂肪及淋巴組織后行鈦夾、切斷。結(jié)腸中動(dòng)脈及左右分支在繼續(xù)向上游離時(shí)可見，將脂肪及淋巴組織清除并鈦夾、切斷。(3)肝結(jié)腸韌帶、結(jié)腸肝區(qū)外側(cè)腹膜、胃結(jié)腸韌帶離斷：將橫結(jié)腸展開，將肝結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶沿胃大彎曲血管弓下橫行切斷，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，再將結(jié)腸肝區(qū)外側(cè)腹膜游離，對(duì)右半結(jié)腸及其系膜根部脂肪組織及淋巴結(jié)行整塊切除。以直腹直肌于右中腹做4～5 cm切口，將右半結(jié)腸拉出，腫瘤腸管切除后，行回-橫結(jié)腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率，行17～50個(gè)月的采訪，記錄復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組40例中，粘連緊密，腫瘤較大而中轉(zhuǎn)開腹1例，成功39例，占97.5%。術(shù)中平均出血(69±2.52)ml，手術(shù)時(shí)間為(158±25)min，術(shù)后切口感染1例，占2.5%。平均住院(7.50±1.58)d，平均24個(gè)月的隨訪，局部復(fù)發(fā)1例，肺轉(zhuǎn)移1例，占5%。對(duì)照組40例中，成功32例，占80%。術(shù)中出血(102±4.54)ml，手術(shù)時(shí)間為(197±22)min，術(shù)后切口感染4例，占10%。平均住院(12.53±3.56)d，平均24個(gè)月的隨訪，肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，占15%。除復(fù)發(fā)率外，其他指標(biāo)兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，隨著國(guó)際對(duì)結(jié)直腸腫瘤的研究深入和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治療手術(shù)并發(fā)癥、長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率和生存率相差不大，但腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、術(shù)中出血少、住院及手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛開展應(yīng)用[2]。但右半結(jié)腸解剖位置相對(duì)特殊，在手術(shù)上具有一定難度，對(duì)右半結(jié)腸癌采用腹腔鏡根治術(shù)技術(shù)難點(diǎn)進(jìn)行分析，并制定針對(duì)性措施，是確保治療成功的關(guān)鍵[3]。其難點(diǎn)包括切斷大血管及清掃淋巴結(jié)的范圍較廣，胰十二指腸前筋膜及胃結(jié)腸靜脈結(jié)腸游離支切除時(shí)易出血，腹腔廣泛粘連、腫瘤巨大時(shí)操作和空間暴露存在一定難度[4]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，超聲刀的應(yīng)用，使韌帶、腹膜甚至腸系膜血管均可用超聲刀有效止血，使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，嫻熟、細(xì)致操作、具有清晰的解剖，以上難點(diǎn)均克服，但腫瘤巨大并向周圍組織侵犯、術(shù)中出血、腹腔粘連、解剖不清常為中轉(zhuǎn)開腹的原因[5]，故需在術(shù)中嚴(yán)格掌握腹腔鏡應(yīng)用指征。腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)切除兩端足夠長(zhǎng)腸管，采用血管根部結(jié)所，將相應(yīng)淋巴脂肪組織及腸系膜清掃及切除，術(shù)中依據(jù)腫瘤非接觸，整塊切除，切口保護(hù)，隔離標(biāo)本的措施，觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)

綜上所述，對(duì)左半結(jié)腸癌患者采用腹腔鏡輔助根治術(shù)治療，具有微創(chuàng)，出血量小、術(shù)后較快康復(fù)、臨床治愈率高的特點(diǎn)，明顯提高了患者生存質(zhì)量。

[1]張蔚東，張陽德，Gyuseog C，等.腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):499-501.

[2]Miura S，Kodera Y，F(xiàn)ujiwara M，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection: a critical reappraisal from the viewpoint of lymph node retrieval[J].J Am Coll Surg，2004，198(6):933-938.

[3]官國(guó)先，劉星，蔣偉忠，等.腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌的短期療效[J].中華胃腸外科雜志，2010，8(12):917-920.

[4]陳延林，秦誠(chéng)，何德云.腔鏡輔助下伴不全腸梗阻的右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，10(8):861-863.

[5]徐穩(wěn)深.腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)32例療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(3):301-302.