復合皮移植修復頸部瘢痕攣縮畸形10例的護理

曹建平

廣東醫學院附屬醫院寶安區西鄉人民醫院，廣東深圳 518102

頸部深度燒傷及燒傷后瘢痕攣縮畸形很常見，后期瘢痕攣縮畸形的整復常移植中厚皮片或皮瓣修復。中厚皮片移植后有一定程度的瘢痕攣縮復發，甚至需多次手術整復，供皮區會有一定程度的瘢痕增生，皮瓣移植則顯臃腫，甚至頦頸角顯得平直[1]。異體脫細胞真皮基質和自體薄皮片進行復合移植，可較好地解決頸部整復術后攣縮或臃腫的難題。2008年6月～2010年8月，我院采用異體脫細胞真皮與自體整張刃厚皮復合移植修復頸部深度燒傷愈合后繼發瘢痕攣縮畸形10例，圍術期加強護理，患者術后頸部外觀及功能恢復較理想。現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院10例頸部深度燒傷愈合后繼發瘢痕攣縮畸形患者，其中，男6例，女4例；年齡18～50歲；病因：火焰燒傷6例，熱液燒傷3例，化學燒傷1例。頸部均為深Ⅱ～Ⅲ度燒傷，創面在傷后3周內移植刃后郵票皮或大張中厚皮修復，頸部創面愈合后均繼發瘢痕攣縮畸形。瘢痕攣縮整復手術時間：燒傷創面愈合后6個月～1年。均采用異體脫細胞真皮（J-1型，北京杰亞萊福生物技術有限責任公司）與自體整張刃厚皮復合移植修復，取皮部位為軀干、大腿等處。

1.2 手術方法

頸部瘢痕切除松解后，創面徹底止血，用1 g/L慶大霉素等滲鹽水漂洗異體脫細胞真皮3次，使粗糙面朝下緊貼創面，用3-0絲線間斷縫合固定于創緣，保持異體真皮的自然張力，用電動取皮機自供皮區取大張自體刃厚皮，覆蓋于異體脫細胞真皮表面，0﹟絲線間斷縫合固定，植皮區行打包加壓包扎，石膏外固定，加壓包扎14 d后打開敷料并拆線。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前宣教 頸部瘢痕攣縮造成了患者容貌被毀和頭頸部功能障礙，不愿與人交往，因而對手術寄予很高的期望，希望此次手術能夠徹底改變容貌和功能，同時異體脫細胞真皮基質價格昂貴，導致患者對手術效果的期望值更高。為使患者對手術治療有更多的了解，消除其疑慮，應體貼、關愛患者，取得患者的理解與配合。護士應做好入院宣教，耐心向患者講解手術原理、手術方法、手術效果及該術式的優點，制訂個性化的護理計劃，告知其護理程序及注意事項，使患者能夠配合醫生積極準備手術。

1.3.1.2 患者全身情況準備 患者全身情況好壞是植皮手術成功的基礎，術前應做到以下幾點：①一般情況良好，生命體征平穩，生化指標相對正常，如血紅蛋白應保持在110 g/L以上，無低蛋白血癥等；②向患者做好宣傳工作，告知其術后需禁食3 d，3 d后進食流質4～5 d，并告知其如何制動，使患者心中有數，心理準備充分，以取得術后更好配合；③督促患者加強營養，改善全身營養狀況，提高機體抵抗力。

1.3.1.3 供植皮區準備 術前供植皮區備皮要徹底。頸部瘢痕凹陷處的污垢一定要清洗干凈，以防止術后感染；供皮區應選擇完好無損的皮膚區域，必須無感染灶或皮疹，做好供皮區的清潔：術前1 d，用肥皂水清洗，剃凈毛發，注意切勿剃破皮膚，備皮范圍要符合要求。

1.3.1.4 基礎護理 術前還應做好以下護理：①訓練患者有效咳嗽，防止術后因咳嗽無力、痰液聚積導致肺部感染；②訓練臥床大小便，防止術后尿潴留和便秘；③保證患者術前睡眠，對心情緊張者，做好耐心講解，必要時服鎮靜藥，如安定等；④入手術室前取下眼鏡、假牙、手表、發夾等物，妥善保管。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 體位護理 患者回病室后取仰臥位，肩下墊一枕頭，頭部后仰，供皮區肢體用軟枕抬高約10～20 cm，手術區域局部制動，以防止皮片移動及術區出血。

1.3.2.2 生命體征監測 術后應常規行心電監護，嚴密監測生命體征。術后48～72 h應嚴密觀察呼吸道通暢情況，床旁常規備吸引器、氣管插管器械和氣管切開包。對呼吸困難患者應立即拆開敷料，檢查傷口并協助醫師進行處理，如有喉頭水腫，協助醫師及時進行氣管插管或氣管切開。

1.3.2.3 術區護理 術后在包扎期間應密切觀察體溫、血象變化及包扎敷料是否干燥等情況，尤其應動態觀察供植皮區滲血情況，各班交接需嚴格床頭交接，如發現包扎敷料有滲血應及時處理，必要時更換外敷料再次加壓包扎。但包扎過緊容易造成肢體腫脹、疼痛、血液回流受阻，所以要告知患者及家屬注意事項，護理人員應定時觀察術區外露部分皮膚色澤、溫度以及腫脹情況。如在冬季，由于移植皮片感覺差，可用烤燈約60 W遠離術區20～30 cm持續保暖，必要時可輔以局部微波治療。

1.3.2.4 生活護理 術后早期患者需臥床休息，應告知其定時翻身，護士應協助變動體位，防止壓瘡形成，翻身時注意勿使頸部受壓。術后禁食3 d，3 d后進食流質4～5 d，以免進食硬食時咀嚼造成皮片移動甚至出血、血腫，導致壓迫氣管及影響皮片成活。禁止吸煙。

1.3.2.5 康復護理 患者在術后14 d左右創面基本愈合，拆除石膏后，即行頸部功能鍛煉，在床上行主動活動，使頸部過伸以對抗瘢痕攣縮。同時應配戴頸圈，注意頸圈軟硬適度，對皮片壓力均勻，頸圈應持續配戴，即除偶爾清洗皮膚以外日夜都應配戴。4～5個月后可晚上戴，白天取下。注意觀察皮片是否有形成皺褶或有攣縮復發的趨勢，如無此情況，可在6個月后除去頸圈，否則必須延長戴頸圈的時間。

2 結果

本組病例中2例自體皮有部分溶解，異體脫細胞真皮支架存在，經換藥愈合，其余病例全部成活良好，供皮區7～10 d愈合。10例患者術后均無護理并發癥，護理質量良好。術后各病例分別隨訪1～2年，頸前復合皮移植區除有輕度瘢痕增生及色素沉著外，外觀尚平整，皮膚彈性較好、耐磨，無明顯攣縮，無瘢痕潰瘍，頸部功能恢復良好，供皮區無明顯瘢痕增生。

3 討論

頸部深度燒傷及燒傷后繼發瘢痕攣縮畸形較為常見，嚴重者導致頦頸胸粘連，嚴重影響患者的生活質量。其原因是深度燒傷后真皮破壞或缺損，真皮組織缺損是導致瘢痕超常增生的根本原因[2]；大面積燒傷后自體皮源緊缺，移植刃厚小皮片修復后不可避免出現瘢痕增生、攣縮畸形；中厚皮片移植后有一定程度的攣縮復發或所植皮片產生皺褶，部分患者頸部移植大張中厚皮后，未能堅持進行系統的康復訓練，移植皮片再發攣縮畸形。

為了解決深度燒傷創面、整形手術創面修復后瘢痕增生攣縮難題，國內外學者進行了卓有成效的基礎和臨床研究，發現通過異體真皮與自體表皮移植，即所謂復合皮移植，能較好地解決瘢痕攣縮及功能障礙等難題，具有較強的實用性。1985年Heck等[3]首次報告復合皮用于Ⅲ度燒傷切痂創面；姜篤銀等[4]用胰蛋白酶、Triton X-100和戊二醛交聯制成異體（種）脫細胞真皮基質；趙筱卓等[5]采用1-（3-二甲基氨基丙基）-3-乙基碳化二亞胺（EDC）交聯方法在豬脫細胞真皮基質中導入透明質酸，觀察到其性狀更接近天然真皮。國內臨床上自1990年代始較多應用脫細胞真皮支架與自體刃厚皮復合移植用于深度燒傷創面及瘢痕攣縮的治療[6]，目前應用廣泛，遠期效果良好。韓立會等[7]應用脫細胞真皮基質與自體刃厚皮片復合移植修復19例關節部位瘢痕攣縮畸形，通過隨訪18個月，復合皮表面光滑，無明顯瘢痕增生及色素沉著，柔軟有彈性，關節部位活動自如。潘云川[8]等對異體脫細胞真皮基質與自體刃厚皮復合移植進行遠期隨訪評價，認為異體脫細胞真皮基質與自體刃厚皮復合移植在防止瘢痕攣縮，改善功能及外形方面效果明顯，長期存留于成人和兒童患者體內均未出現安全問題。

10例頸部瘢痕整形患者，均為深度燒傷所致，創面均采用自體刃厚皮或大張中厚皮修復，愈后出現頸部廣泛的瘢痕增生、攣縮畸形及功能障礙，其治療效果欠佳，要求手術整形。本次整形手術采用異體脫細胞真皮與自體整張刃厚皮復合移植修復頸前瘢痕切除松解后創面，各病例分別隨訪1～2年，取得較好效果。

頸部有多個重要器官，且由于頸前區頦部到胸部為一自然的生理曲線，雖然攣縮瘢痕松解后能恢復此曲線，但移植皮片一旦攣縮，便失去此區自然形態，因而圍術期的護理及術后的康復護理對保證手術的安全、確保良好的手術效果顯得尤為重要。術中止血不徹底、術后的創面滲血可形成血腫，加上打包加壓包扎，可壓迫氣管導致窒息。長時間的麻醉插管、手術刺激和術后水腫，可導致喉頭水腫，術后密切觀察呼吸道通暢情況和植皮區滲血情況，及時處理，多可避免其發生。在術前術后加強心理疏導，保持供植皮區舒適體位，加強生活護理，可防止移植皮片移動及創面出血，促進供植皮區愈合，提高了手術的成功率。適當和持久的康復護理，功能訓練，可防止其再發攣縮畸形，確保手術效果，提高了患者的生活質量。

[1]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：826-830.

[2]陸樹良，青春，劉英開，等.瘢痕形成機制的研究：真皮“模板缺損”學說[J].中華燒傷雜志，2007，23（1）：6-12.

[3]Heck EL，Bergstresser PR，Baxter CR.Composite skin graft：frozen dermal allografts support the engraftment and expansion of autologous epidermis[J].JTrauma，1985，25：106-112.

[4]姜篤銀，陳璧，賈赤宇，等.戊二醛交聯的異種/異體脫細胞真皮基質的制作及臨床應用觀察[J].第四軍醫大學學報，1999，20（5）：371-374.

[5]趙筱卓，寧方剛，張國安，等.豬脫細胞真皮基質中導入透明質酸后對真皮降解率的影響[J].中華燒傷雜志，2011，27（2）：163-164.

[6]賈生賢，廖鎮江，黃伯高，等.脫細胞真皮基質與自體皮片復合移植的臨床應用[J].中華整形外科雜志，2001，17（4）：227-229.

[7]韓立會，呂仁榮，霍然，等.脫細胞真皮基質與自體刃厚皮片復合移植的臨床及組織學觀察[J].中華整形外科雜志，2010，26（4）：272-274.

[8]潘云川，徐家欽，袁素，等.異體脫細胞真皮基質加自體刃厚皮復合移植遠期隨訪評價[J].中華燒傷雜志，2010，26（6）：439-443.