鼻內鏡電視系統在喉顯微手術中的應用

火英明 陸芝敏

上海市閔行區吳涇醫院耳鼻喉科，上海 200241

鼻內鏡電視系統在喉顯微手術中的應用

火英明 陸芝敏

上海市閔行區吳涇醫院耳鼻喉科，上海 200241

目的 探討鼻內鏡電視系統在支撐喉鏡聲帶手術中的應用。 方法 我科于2006年1月～2010年12月，應用鼻內鏡取代顯微鏡開展喉顯微手術，完成64例，隨訪6～12個月。 結果 64例均成功完成手術，治愈46例（71.9%），好轉18例（28.1%），總有效率為100%。 結論 鼻內鏡電視系統在喉顯微手術中具有視野清晰、操作簡便、微創、術后并發癥少等優點，適合基層醫院開展。

鼻內鏡；支撐喉鏡；喉顯微手術

現代微創技術在耳鼻喉科領域廣泛應用，在保障安全前提下有效去除病灶，注意保護正常結構和組織，保護正常生理功能，縮短患者康復時間[1]。我科于2006年1月開始，應用鼻內鏡取代顯微鏡開展喉顯微手術，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2010年12月在我科行鼻內鏡電視監視下支撐喉鏡聲帶手術的64例住院患者，其中，男37例，女27例；年齡18～52歲，平均37.8歲；病程1個月～15年。全部患者無冠心病等嚴重基礎性疾病，術前進行纖維喉鏡檢查，其中聲帶息肉61例，雙側息肉21例，單側息肉39例，聲門下息肉1例；Reinker水腫2例；聲帶囊腫1例。術后病理診斷報告均為聲帶息肉（或）伴黏膜慢性炎癥，無喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等聲帶病變。

1.2 手術方法

術前禁食8 h，全部患者采用經口氣管插管靜脈復合麻醉，手術全程均作心電監護、血氧飽和度監測。德國XION（艾克松）鼻內鏡 （鏡頭直徑4.0 mm，鏡身長180 mm，直向0°、偏向30°、斜向70°），配電視攝錄監視系統。麻醉成功后，擺好頭位，用直接喉鏡挑起會厭，暴露聲門及前聯合，將喉鏡固定于護胸板上，注意不要以門齒為支點，防止牙齒松動或脫落。首先在電視監視系統下，用直向0°鼻內鏡插入支撐喉鏡體內，仔細觀察喉部，包括室帶和聲帶；清晰分辨病變部位，新生物的位置、大小、基底、邊界和質地，息肉是否有蒂等情況。對一些前聯合，聲門下等暴露不佳的部位，可換成30°或70°鼻內鏡，通過調節插入內鏡深度，鼻內鏡可自由靠近聲帶、通過聲門，旋轉不同角度，利用不同視角，對聲門區及聲門上、下區進行觀察。準備好喉顯微器械后，將鼻內鏡順冷光源通道插入，清晰監視病變部位和術野。鼻內鏡鏡頭直徑4.0 mm，與支撐喉鏡的冷光源通道管徑完全吻合，固定和穩定性良好，和顯微鏡手術一樣雙手操作。持喉刀在息肉與正常組織交界處刺入，上下分離并切開黏膜，用喉息肉鉗一次或分次摘除病變組織。術中滲血影響視野時，可用喉鉗夾持蘸有生理鹽水的小棉球輕輕壓迫，并觀察聲帶緣平整度；如果切口滲血多，可以蘸一些腎上腺素后再壓迫創面；修齊聲帶邊緣，使聲帶光滑平整。對前聯合和聲門下暴露欠佳的病變，用30°或70°鼻內鏡電視監視下，用翹頭鉗或前聯合鉗摘除之。靠近聲帶前聯合處的聲帶息肉，手術時注意勿損傷健側聲帶黏膜，防止術后聲帶粘連、喉蹼和喉狹窄。對聲門下緣的息肉和病變，可以稍稍將聲帶向上翻轉，暴露后摘除之。切除病變時秉持寧少勿多的原則，避免術后聲帶閉合不全。雙側病變時，通常一側完成后再行另一側手術。術后常規予以抗生素和激素靜脈藥物治療，輔以抗生素+激素超聲霧化吸入3～7 d。

1.3 療效評定

治愈：嗓音基本正常，聲帶邊緣平整，無腫物殘留，聲門閉合良好。好轉：聲嘶明顯改善，聲帶有不同程度充血和肥厚，無腫物殘留，聲帶閉合欠佳。無效：聲嘶未改善，聲帶有腫物殘留或復發，聲門閉合不全。

2 結果

64例患者全部成功完成手術，沒有因為暴露困難或存在觀察盲區而放棄手術的病例，64例患者中，治愈46例，好轉18例，總有效率為100%。隨訪6～12個月，無復發病例。

術后無嚴重并發癥，無牙齒松動或脫落，常見手術并發癥為支撐喉鏡導致的軟腭、舌根黏膜和軟組織的損傷；有1例出現暫時性的舌體麻木，術后2 d恢復正常。

3 討論

聲帶良性腫物以聲帶息肉、聲帶小結、聲帶Reniker水腫及聲帶囊腫等多見，是耳鼻喉科常見病、多發病，教師、歌者、售貨員、售票員等職業用嗓者多見，為發聲不當或過度發聲所致。筆者于20世紀90年代初剛參加工作時，我科還未配置纖維喉鏡，在門診施行過幾例間接喉鏡局部麻醉下聲帶息肉手術，操作難度大，存在患者痛苦大配合差，病變易殘留，易損傷正常聲帶的缺點；隨著社會經濟的發展，纖維喉鏡、電子喉鏡等內鏡的普及，該手術已完全被各種顯微手術替代。耳鼻喉科醫師通過篩選，選取聲帶小結或較小的聲帶息肉，在門診局部麻醉下通過纖維喉鏡或電子喉鏡摘除的手術方法值得提倡：無須住院，無特殊體位，患者痛苦小；但存在活檢鉗細小，對廣基及較大息肉不能完全摘除，易復發[2-3]；局部麻醉下聲帶存在活動，醫患之間配合相對繁瑣，有一定操作難度。

目前顯微支撐喉鏡手術還是耳鼻喉科醫師的通常選項：目鏡-器械-病灶在同一直線上，所見即所得；具有視野清晰、精確度高、療效好等優點。但進口或國產手術顯微鏡設備較昂貴，基層醫院難以像大型綜合性教學醫院那樣常規配置；手術顯微鏡操作較復雜，術中需要反復調節顯微鏡焦距，延長了手術時間；對于傳統喉顯微手術中存在的一些困難性手術，如肥胖、小頷、頸短、頸椎畸形、喉體高者難以暴露聲門而被迫放棄手術；或者對暴露極其困難或存在觀察盲區而無法完成手術的病例，需改用支撐喉鏡結合電視內鏡系統進行手術[4]。

社會經濟的發展使Hopkins內鏡系統（腹腔鏡、尿道膀胱鏡、宮腔鏡、鼻內鏡等）成為基層醫院常規的硬件配置，外科、婦科、耳鼻咽喉科等臨床科室配備了不同的專科內鏡就可資源共享，實現一機多用。耳鼻咽喉科解剖結構復雜，部位深在、管腔狹窄，適合Hopkins內鏡的臨床應用，其主要優點：①光線傳導顯著增強，能辨別被檢查器官細微的變化；視角顯著增寬，在同樣視野下術者可看到被檢查器官更多的部分；②內鏡直徑較細，進入體腔安全；③系統采用自然色再現，邊緣圖像增強技術、高解析度等；④采用氙氣作冷光源，圖像明亮，可以用照相機、攝像機和電視系統捕捉視頻和圖像。因此，只要基層醫院配備內鏡系統，耳鼻咽喉科僅需配置各種不同角度的鼻內鏡鏡頭，配合原有的喉顯微手術器械和支撐喉鏡就可開展喉顯微手術。

應用鼻內鏡取代顯微鏡開展喉顯微手術，筆者的體會：鼻內鏡鏡頭直徑4.0 mm，與支撐喉鏡的冷光源通道管徑吻合，固定和穩定性良好，與顯微鏡下手術一樣雙手操作，不影響手術器械的進出；鼻內鏡連接顯示系統，視野大，病變顯示清晰，能夠精確清除病變組織，做到微創治療；對一些前聯合，聲門下等暴露不清的病變，利用鼻內鏡30°、70°的偏向、斜向光線折射作用，可清晰顯示顯微鏡下難以發現的聲門旁、聲門下腫物，達到完整切除的目的；配合激光，微創治療喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等良性病變[5]；電視監視成像使上級醫師準確及時地指導年輕醫師完成手術，起到很好的示教作用；攝錄系統便于教學和保存資料。

喉顯微手術中需全程心電監護，隨時觀察心律變化，避免迷走神經刺激引起的心跳驟停。筆者在喉顯微手術中利用了高分辨、可變換視角的鼻內鏡系統，做到微創并完整切除病變。本組手術病例無嚴重并發癥發生，常見的術后并發癥：反復進退插入支撐喉鏡導致的咽喉部、舌根輕度淤紫、黏膜擦傷、黏膜下小血腫，術后1周內可吸收或修復；支撐喉鏡插入前注意用凡士林擦拭，起到潤滑作用，可以減少黏膜損傷。舌麻木，多系舌體受壓、局部血液循環障礙所致，并與受壓程度及時間呈正相關，一般認為大多發生于舌過厚、過長者。一般舌麻木在短期內可自然恢復，對癥狀明顯者建議早期應用擴張血管、營養神經的藥物治療。對于聲帶息肉較大伴有慢性肥厚性喉炎，病程比較長的患者，術后通常需要適當噤聲和藥物保守治療以提高療效。

總之，喉顯微手術的療效與手術精細程度密切相關，根據患者不同的病情、經濟條件，選擇較適合的術式，開展個性化的治療是耳鼻喉科醫師的目標[6-7]。鼻內鏡電視系統在喉顯微手術中具有視野清晰亮度高和放大作用、操作簡便、微創、術后并發癥少等優點，在基層醫院中開展有廣泛的應用價值。

[1]韓德民，馬麗晶，魏永祥.微創外科技術在耳鼻咽喉-頭頸外科中的應用研究進展[J].中華醫學雜志，2002，82（16）：1149-1151.

[2]周水淼，溫武，沈小華，等.電子喉鏡在喉部疾病診治中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2001，15（3）：120-121.

[3]王玉玲.電子喉鏡在鼻咽喉部疾病診治中的應用及護理[J].中國現代醫生，2009，47（1）：108，135.

[4]王桑，王杰，董頻.電視內鏡在困難性支撐喉鏡下喉顯微外科手術中的應用[J].實用診斷與治療雜志，2008，22（3）：212-213.

[5]李楚凌，史劍波.支撐喉鏡聯合鼻內鏡激光治療喉良性病變的臨床體會[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4（1）：64.

[6]戴祖文，胡煒光，熊麗.鼻內鏡聯合支撐喉鏡聲帶息肉摘除術48例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10（1）：35.

[7]郭東升，張丹梅.鼻內鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎344例臨床分析[J].中國現代醫生，2010，48（32）：136-138.

Application of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery

HUO Yingming LU Zhimin
Department of Otolaryngology,Wujing Hospital of Minhang District in Shanghai City,Shanghai 200241,China

ObjectiveTo explore the application of nasal endoscopy television system in the suspension laryngoscope vocal cord surgery.MethodsFrom January 2006 to December 2010,microscope was replaced by nasal endoscopy in laryngeal microsurgery in the authors′department.Since then,64 cases were treated and followed up for 6 to 12 months.Results64 patients had successful surgery,46 cases(71.9%)were cured,18 cases (28.1%)showed improvement,the total effective rate was 100%.ConclusionApplication of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery has a clear vision and is easy to operate and minimally invasive.It also has fewer complications.Thus it is suitable for application in the primary hospitals.

Nasal endoscopy;Supporting laryngoscope;Micro laryngeal surgery

R767.91

A

1673-7210（2012）08（a）-0057-02

火英明（1971.12-），男，本科，主治醫師；研究方向：鼻內鏡鼻竇手術，喉顯微手術。

2012-03-27 本文編輯：谷俊英）