下腔靜脈濾器置入聯合介入性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成

任 暉，鄭時康，祝 鵬，李 靜，鞏 潔，張軍康

近年來我國肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）發病率不斷上升，其中急性大面積肺動脈栓塞是患者猝死的常見原因之一，而肺動脈栓塞的栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內的血栓［1］。因此，積極治療下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）有效預防肺動脈栓塞日益受到人們的重視。本研究通過置入下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）聯合介入性溶栓治療 LEDVT，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月我院共收治82例LEDVT患者，均經多普勒超聲檢查確診，其中16例繼發有癥狀的PE，均經過X線胸片、心臟多普勒超聲和CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）檢查確診。根據濾器置入適應證和患者治療選擇分為觀察組和對照組，觀察組50例，男28例，女22例；年齡22歲～68歲，平均46.6歲；病程4d～12 d；中央型LEDVT 7例，混合型LEDVT43例；其中左側32例，右側16例，雙側2例；住院時間7d～16d，平均10.2d。對照組28例，男18例，女10例；年齡24歲～59歲，平均44.2歲；病程3d～11d；中央型LEDVT 2例，混合型LEDVT25例，周圍型LEDVT1例；其中左側17例，右側11例；住院時間5d～15 d，平均8.8d。兩組患者年齡、病理類型、病程及住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用IVCF置入聯合介入性置管溶栓，同時行常規抗凝等治療；對照組僅給予常規溶栓、抗凝等治療。

1.2.1 IVCF置入 術前超聲檢查明確釋放濾器的髂股靜脈通路和下腔靜脈內有無血栓形成，術中首先采用Seldinger技術經健側股靜脈穿刺，如為雙側LEDVT，則經右側頸內靜脈穿刺置管，行下腔靜脈造影檢查以明確下腔靜脈管徑、有無腔內血栓、解剖變異及確定雙腎靜脈開口位置。在X線透視下將濾器釋放在腎靜脈開口下緣之下的下腔靜脈內，如造影時腎靜脈水平或其下4cm內下腔靜脈內有血栓時，則濾器經右頸內靜脈置放在腎靜脈水平以上。術后再次造影觀察濾器形態、有無傾斜等。共44例患者經健側股靜脈，6例經右頸靜脈置入IVCF 50枚（Gunther Tulip Filter濾器共38枚，Opt Ease Filter濾器共4枚，Temporary Inferior Vena Cava Filter濾器共8枚）。

1.2.2 介入性置管溶栓 根據DVT不同病理類型，采取以下方法：①順流溶栓。經患肢足背淺靜脈、大隱靜脈起始段或經腘靜脈穿刺插入留置針或置入中心靜脈導管保留進行溶栓，或經動脈置管順流溶栓，包括經健側股動脈插管至患側髂股動脈內或經患側股動脈順流插管至同側股動脈遠端保留導管進行溶栓。②逆流溶栓。經健側股靜脈插管至患側髂股靜脈，保留導管進行溶栓。對中央型DVT選擇順流溶栓；對混合型多用逆流溶栓或經動脈置管順流溶栓。

1.2.3 抗凝、溶栓治療 對照組采用常規溶栓，尿激酶常用劑量為每日25×104U～75×104U應用3d～5d，經患肢足背靜脈輸注，踝關節上方及膝關節下方分別用止血帶捆扎阻斷淺靜脈，使尿激酶盡量經深靜脈輸入，提高藥物在局部的濃度；無抗凝禁忌證的患者，均給予低分子肝素抗凝，同時口服華法林治療待國際標準化比值（international normalized ratio，INR）達到2.0～3.0，改用單純華法林抗凝治療6個月～12個月，期間監測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及INR，將INR控制在2.0～3.0。觀察組術后抗凝治療與對照組相同。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后癥狀變化及并發癥發生情況，分別測定治療前及治療后3d、7d及14d雙側肢體髕骨上緣上15cm周徑，并記錄雙側肢體周徑差。14d后復查患肢血管彩超，了解靜脈再通情況。

1.4 療效判斷標準 治愈：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療前后肢體周徑差＜1cm，彩超示患肢靜脈血流全部或基本恢復；好轉：患肢周徑、張力、活動度接近正常或明顯改善，治療前后肢體1cm＜周徑差＜2cm，彩超示患肢靜脈血流部分恢復；無效：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，治療前后肢體周徑差＞2cm，彩超示患肢靜脈血流無恢復。

1.5 隨訪 隨訪1個月～46個月，平均25.4個月。主要隨訪檢查為血管彩超和腹部X線平片，對懷疑有下腔靜脈血栓形成行下腔靜脈造影檢查，懷疑有PE發生行X線胸片和CTPA檢查。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組出院時療效評價：治愈20例，好轉：29例，無效1例，總有效率為98.0%；隨訪3個月療效評價：治愈28例，好轉21例，無效1例，總有效率為98.0%。對照組出院時療效評價：治愈2例，好轉14例，無效12例，總有效率為57.1%。隨訪3個月療效評價：治愈5例，好轉16例，無效7例，總有效率為75.0%。觀察組在出院時及隨訪3個月時總有效率均顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.2 兩組患者PE發生情況及死亡統計 觀察組患者濾器置入術后在住院及隨訪期間無一例發生有癥狀PE，對照組有4例（14.3%）發生有癥狀PE，均經X線胸片、心臟彩超和CTPA檢查確診，在PE的發生率上，兩組之間有統計學意義（P＜0.01）。觀察組有1例LEDVT合并大面積PE患者IVCF置入術后搶救無效死亡，對照組有2例患者死亡，其中1例因肺栓塞死亡，1例因惡性腫瘤死亡，兩組差異無統計學意義（2.0%和7.1%，P＞0.05）。

2.3 并發癥發生情況 觀察組1例在臨時濾器置入術后1個月時出現下腔靜脈血栓形成，從健側入路置管溶栓時又出現入路側深靜脈血栓形成，后在充分抗凝后取出濾器，繼續抗凝6個月復查超聲示下腔靜脈側支循環形成。無濾器移位、脫落和血腫形成等并發癥發生。觀察組有2例出現皮膚瘀斑發生，對照組5例出現皮膚瘀斑，3例合并上消化道出血，1例結膜下出血，兩組在出血并發癥方面有統計學意義（4.0%和28.6%，P＜0.05）；觀察組1例出現患側深靜脈血栓后綜合征，對照組5例，兩組比較差異有統計學意義（2.0%和17.9%，P＜0.05）。

3 討 論

LEDVT是血液在下肢深靜脈內不正常凝結引起的臨床常見病和多發病。血栓脫落可引起PE，嚴重者常導致猝死，如早期未得到有效治療常出現深靜脈瓣膜功能不全致深靜脈血栓后綜合征，從而使患者的勞動能力和生存質量明顯下降。因此，在LEDVT急性期應及時有效治療，迅速恢復靜脈血流，預防血栓延伸和脫落并維持靜脈瓣功能，以減少肺栓塞與深靜脈血栓后綜合征的發生。

LEDVT傳統治療是采用抗凝及系統溶栓，但溶栓藥物很難達到迅速溶解患肢靜脈內全部血栓使管腔盡早完全開放，且出血并發癥較多。近年來經導管介入性溶栓技術開始應用于LEDVT的治療。其方法是根據LEDVT病理分型及靜脈血栓范圍，結合血流方向等特點，采取經皮穿刺患肢靜脈遠端置管順流溶栓或健側股靜脈插管至患側髂股靜脈逆流溶栓，或經股動脈置入導管順流靜脈溶栓，將導管直接插至靜脈血栓部位，或經微量泵持續泵入尿激酶，使血栓局部維持較高的藥物濃度，達到迅速溶解血栓的目的，以提高管腔完全再通比率，減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復發的發生率，另外介入性溶栓治療溶栓劑劑量不需要過大，可避免或減少出血并發癥。本研究結果顯示，觀察組在出院時治療有效率顯著高于對照組（分別為98.0%和57.1%，P＜0.01），隨訪3個月治療有效率也高于對照組（分別為98.0%和75.0%，P＜0.01）；觀察組出血并發癥明顯減少（4.0%和28.6%，P＜0.05）；隨訪中觀察組患側靜脈血栓后綜合征的發生率亦明顯減少（分別為2.0%和17.9%，P＜0.05）。Semba等［2］報道采用導管直接溶栓治療急性LEDVT治療有效率達92%；蔣勁松等［3］報道中央型及混合型LEDVT經傳統溶栓治療有效率僅31.25%，與本研究的介入性溶栓和傳統溶栓治療有效率接近，均說明介入性溶栓能明顯提高靜脈管腔再通比率，在癥狀改善、減少出血并發癥等方面均優于全身溶栓，并能明顯減少血栓后綜合征等后遺癥。

由于PE栓子大部分來源于LEDVT，近年來經皮置入IVCF阻擋脫落的血栓預防PE發生已得到公認，但適應證和療效至今仍存在爭議。Decousus等［4］報道對400例深靜脈血栓患者中200例置入IVCF，隨訪12d，置入IVCF組PE較不置入組顯著降低，但兩組患者病死率無明顯差異；隨訪2年，兩組患者肺動脈栓塞的發生率差異無統計學意義。Greenfild等［5］研究表明，置入IVCF可使PE發生率降低0%～6%，致命性PE發生率僅0.7%～4.0%；PREPIC研究［6］顯示，隨訪8年置入IVCF組有癥狀PE較不置入組明顯降低。本研究觀察組在IVCF置入術后未出現一例有癥狀PE；在兩組之間的PE發病率差異有統計學意義（觀察組0%，對照組14.3%，P＜0.01），說明IVCF在預防下肢DVT血栓脫落導致的PE發病率上有明顯效果。但由于大多數IVCF置入后PE沒有癥狀且較難診斷，因此對于IVCF置入究竟能在多大程度上減少PE的發生，是否真正優于正規嚴格的抗凝治療，尚需要進行大規模隨機對照性研究來證實。本研究1例大面積PE患者在置入IVCF仍搶救無效死亡，應嚴格掌握IVCF的置入適應證和禁忌證［7］，才可以最大程度上減少患者經濟負擔及降低PE的發病率。

IVCF置入術操作簡便、安全性高、創傷小，但應注意少見并發癥的預防和治療。本組1例21歲患者在臨時濾器置入術后10d出現下腔靜脈血栓形成，從健側入路置管溶栓時又出現入路側深靜脈血栓形成，考慮接觸性血栓形成可能，后在充分抗凝后取出濾器，繼續抗凝6月，雙下肢腫脹減輕，復查超聲示下腔靜脈側支循環形成。因此對于無明確促發因素的年輕LEDVT患者，應全面考慮注意排查遺傳性抗凝因素減少（如蛋白C、S缺乏）或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加的可能性。

綜上所述，置入IVCF聯合介入性溶栓治療LEDVT效果優于傳統溶栓治療，能有效預防或減少PE的發生，但應嚴格掌握IVCF的置入指征。

［1］ Kearon C.Natural history of venous thromboembolism［J］.Semin Vasc Med，2001，1：27－37.

［2］ Semba CP，Dake MD.Liofemoral deep venous thrombosis：Aggressive therapy with catheter directed thrombolysis［J］.Radiology，1994，191（2）：487－494.

［3］ 蔣勁松，施敦，張成武，等.抗凝溶栓聯合用藥治療急性下肢深靜脈血栓［J］.浙江實用醫學，2004，9（6）：391－392.

［4］ Decousus H，Leizorovicz A，Parent F，et al.A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary enbolism in patients with proximal deep－vein thrombosis［J］.N Engl J Med，1998，338：409－415.

［5］ Greenfild LJ，Proctor MC.Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters［J］.J Vasc Surg，2001，33（3）：510－514.

［6］ The PREPIC Study Group.Eight－year follow－up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism：The PREPIC randomized study［J］.Circulation，2005，112：416－422.

［7］ 中華醫學會放射學分會介入學組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識［J］.中華放射學雜志，2011，45：293－296.