內固定術治療跟骨關節內骨折42例臨床分析

劉志華

岳陽市一人民醫院急診科，湖南岳陽 414000

跟骨骨折主要波及距下關節面，是足部常見骨折之一[1]。 如果處理不當，可引起嚴重的足部功能障礙，影響患肢功能及患者的生活質量。 2009年1月—2011年12月，該院采用切開復位內固定術治療跟骨骨折患者42 例，效果滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共42 例跟骨骨折患者，其中男32 例，女10 例，年齡21～65 歲，平均35 歲；術前均經X 線側位片及MDCT 檢查確診。其中Sanders Ⅱ型患者13 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型10 例。

1.2 手術方法

手術均在硬膜外麻醉下進行，取健側臥位，切口自腓骨后緣與跟腱之間，弧形向下向前至第五跖骨基底部，逐層切開直至骨膜后，將包括腓腸神經和腓骨長短肌腱在內的外側全層軟組織翻起，同時切開跟腓韌帶，以全部暴露跟骨外側壁前方直至跟骰關節以及距下關節。 牽引跟骨結節處，將向下塌陷的后關節面采用骨膜剝離子撬撥挺起進行復位，將骨膜剝離子插入距跟關節和內側壁骨折處進行撬撥，將內側壁骨折塊進行復位[2]，并采用克氏針臨時固定。骨缺損者植入自體髂骨。經C 臂X 線機透視復位滿意后，將長度合適的預彎鋼板充分貼服于跟骨外側面，并予螺釘固定。再次經C 臂X 線機透視檢查其復位及固定滿意后，沖洗創面，切口放置引流，逐層縫合傷口。 術后常規使用抗生素5～7 d 以預防感染，并酌情使用脫水劑治療2～5 d，術后24 h 開始進行足趾及踝關節的被動活動，術后48 h 開始主動活動。 術后10～12 周進行部分負重活動，在骨折愈合良好后進行完全負重活動。

1.3 療效定標準

按照Fernandez 標準進行術后功能評價[3]。 優：①在日常生活和工作中無疼痛；②距下關節活動度健側減少程度<25%；③于傷后6 個月返回工作；④X 線所示距下關節復位和Bohler 角恢復。缺少1 條為良，缺少2 條為可，缺少3 條以上為差。

1.4 統計方法

采用PEMS3.1 統計軟件，百分率的比較采用精確概率法和χ2檢驗。

2 結果

該組患者均骨性愈合，無骨不連及畸形愈合，愈合時間2.5～4 個月，平均3 個月。術后傷口感染2 例，表淺皮壞死及皮瓣壞死各1 例，均經對癥治療后痊愈。 術后功能評定，優29 例，良9 例，可3 例，差1 例，優良率90.48%。

3 討論

跟骨骨折中85%～90%以上均為跟骨關節內骨折，以往采用石膏固定或撬撥復位均難以取得理想效果。 其原因主要是由于跟骨橫徑的增寬、跟腓間隙的變窄、距下關節及跟骰關節面不平整、距下關節及跟骰關節退行性改變和Bohler 角變小等[4]。 因此跟骨骨折的治療一定要盡可能恢復Bohler 角， 跟骨的橫徑以及關節面的平整，盡可能避免距下關節制動。

對于跟骨關節內骨折，必須與其它關節內骨折一樣，采用開放復位內固定方法。 直視下手術有利于骨折的準確復位；而采用中部結構堅強的內固定鋼板，可三維成型，將骨折前后、上下進行同時固定，有利于早期關節功能鍛煉，從而避免術后足部各種并發癥的發生。 其手術切口可采用標準的跟骨外側“L”形切口[5]。由于鋼板固定的穩定性與載距突的螺釘固定密切相關[6]，因此植入鋼板時應注意螺釘要求固定在內側壁的完整骨塊上，同時要求至少有1 枚螺釘能很好地拉住載距突并完全固定，中間孔的螺釘可從后關節面下方向內側固定到載距突。

跟骨骨折時往往伴有不同程度的骨折塊的塌陷和壓縮，從而出現骨質缺損，并導致發生骨折塊的再次移位而影響骨折的愈合；此外，塌陷和壓縮處的缺損腔的長時間滲血也將影響傷口愈合，而給予足量植骨不僅有利于骨折的穩定而且也有利于傷口的愈合。 因此，術中對塌陷或嚴重的粉碎骨折有必要進行人工植骨，以填補因塌陷和壓縮造成的空腔，加強其穩定性，減少術后各種并發癥的發生。

綜上所述，切開復位內固定術治療跟骨關節內骨折效果可靠，值得推廣。

[1] 孫明宏，郭慶新.關節內跟骨骨折的治療[J].中華臨床醫學研究雜志，2006，12（17）：2301-2302.

[2] 魯迪·墨菲.骨折治療的AO 原則[M].王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.譯.北京：華夏出版社，2003：583-590.

[3] 耿志勇，伍洪峰，伍朝霞，等.AO 鋼板內固定治療骨折[J].中國實用醫藥，2006,1（1）：35-36.

[4] 趙波，白左明，紀斌平.跟骨整復固定器治療跟骨骨折[J].實用骨科雜志，2004，10（6）：554-555.

[5] 李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折圍手術期的處理[J].骨與關節損傷雜志，2003，18(4)：243-245.

[6] 梅炯，俞光榮，朱輝，等.SandersIV 型跟骨骨折的手術治療[J].中華外科雜志，2008，39(2)：106-108.