玉屏風散合四磨湯加減治療慢性咳嗽60例

劉 超

北京市順義區中醫醫院急診科，北京 101300

咳嗽是機體的一種重要防御機制，同時也是疾病的信號，機體多個系統的疾病都可以引起咳嗽， 但呼吸系統疾病是引發咳嗽的最常見的病因。 咳嗽通常按時間分為：①急性咳嗽；②亞急性咳嗽;③慢性咳嗽。 而慢性咳嗽病因復雜，尤其在相對落后地區，受就診條件限制，部分患者難以明確診斷，采用西藥對癥治療難以獲得良好療效。 自2008—2010年筆者采用玉屏風散合四磨湯加減治療慢性咳嗽患者60 例， 取得了良好的療效， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組選取女性42 例，男性18 例，均為咳嗽時間≥8 周，初查胸部X 線檢查除外肺炎、肺結核、肺癌等器質性病變。其中初步診斷為“鼻后滴流綜合征”者4 例，“胃食管反流性咳嗽”8 例，“慢性支氣管炎”13 例，病因不明確者35 例。 由于咳嗽在吸煙人群中常見，每日吸煙半包者25%有咳嗽，每日吸煙超過2 包者幾乎100%有咳嗽，因此此次病例收集研究對象主要為非吸煙人群。

1.2 方法

均采用玉屏風散合四磨湯加減。

方藥:生黃芪30 g，防風6 g，白術12 g，生曬參6 g，烏藥12 g，檳榔15 g，沉香8 g。 兼咽癢者加薄荷10 g，牛蒡10 g，桔梗10 g，黃芩10 g；兼痰多著加法半夏10 g，陳皮12 g；兼腹脹便秘者加枳殼10 g，麻仁12 g；鼻塞不通著加辛夷12 g；反酸呃逆者加瓦楞子20 g，厚樸15 g，川楝子15 g。 水煎服，1劑/d，分早晚空腹溫服，療程最短7 d，最長20 d，平均14 d。

根據咳嗽癥狀好轉情況進行療效評定，以顯效、有效、無效為判定依據。顯效:用藥后1 周內咳嗽癥狀消失，伴隨不適癥狀亦消失;有效:用藥后2 周后咳嗽癥狀消失;無效:用藥后2 周以上仍有咳嗽。

2 結果

玉屏風散合四磨湯加減治療慢性咳嗽60 例, 顯效38 例,有效17 例,無效5 例,總有效率91.7%,見表1。

3 討論

從臨癥的角度講，中、西醫對于咳嗽的診治是完全不同的兩套體系，但殊途同歸。 傳統中醫對于咳嗽的病因就有深刻認識，認為“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。 ”說明咳嗽不只限于肺，五臟的病證均可表現為咳嗽，咳嗽也不離乎于肺。 《素問咳論》依據咳嗽的不同表現，將其分為肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦諸咳，為后世醫家對咳嗽病癥的研究奠定了理論基礎，也為臨床治療不拘泥于咳而治肺開拓思路。

西醫對于咳嗽的診斷，病因檢查常局限于呼吸系統方面。 近些年通過不斷的臨床研究，對于咳嗽的病因認識逐漸深刻，特別是一些經常規治療不見起色的慢性咳嗽，多因為肺外因素所導致，這一點倒是與傳統中醫有著相似之處。 目前西醫對咳嗽產生的原因及發病機制尚不是很清楚。 參考近些年的研究資料提示，由氣道感覺神經末梢釋放的神經肽所致的氣道神經源性炎癥在慢性咳嗽發病中起重要作用。 現代病理生理學研究表明：咳嗽反射弧是由咳嗽感受器、傳入神經、咳嗽中樞、傳出神經和效應肌群組成。 其感受器主要存在于氣管和支氣管上皮細胞之間以及上皮基底層的神經末梢，集中分布于氣管后壁、隆突、大氣道分叉處，而遠端小氣道分布很少，呼吸性細支氣管以下尚未發現神經末梢。 因此，任何病因所導致的相應部位受到刺激，則可能激發咳嗽反射。

近年來有研究認為咳嗽感受器有3 種：①含髓鞘的快適應牽張感受器，又稱激惹感受器，主要對機械刺激敏感。 ②無髓鞘的C 傳入神經纖維則主要對化學刺激敏感。 這些末梢含神經多肽，可介導氣道的神經源性炎癥。 ③位于支氣管平滑肌內的慢適應牽張感受器。 除下呼吸道外，鼻、鼻竇、咽、耳、胸膜、胃、心包和膈等組織器官也可能存在咳嗽感受器，但組織學上僅在咽部得到證實。由此看來，當這些部位受到刺激時，均能引起咳嗽。咽喉部和氣管、支氣管感受器對化學和機械性刺激較為敏感，而其他部位的感受器僅對機械刺激有反應。 有學者認為引起咳嗽的傳入沖動完全由迷走神經介導，包括傳遞來自氣管、支氣管和胸膜感受器興奮沖動的肺支，傳遞外耳道和中耳道神經沖動的耳支，傳遞咽喉沖動的咽喉支以及支配胃活動的胃支和食管支等。 以上西醫學研究均說明：一方面肺外病變可產生炎性介質而刺激呼吸系統內的咳嗽感受器，而激發咳嗽反射。 另一方面，在肺外組織中，特別是臨近組織器官中也可能存在咳嗽感受器，當發生相應病變時也出現咳嗽反射而表現為咳嗽癥狀。 故咳嗽可以是多組織器官病變的表現。

依中華醫學會呼吸病學分會2009 版的《咳嗽的診斷和治療指南》，明確了慢性咳嗽是指“咳嗽時間不少于8 周，為呼吸系統唯一或主要癥狀，胸部X 線檢查無明顯異常”。 據廣州呼吸病研究所調查，在慢性咳嗽的病因分布中嗜酸粒細胞性支氣管炎占22.4%， 鼻后滴流綜合征占17.1%咳嗽變異型哮喘占13.6%胃食管反流性咳嗽占11.8%。此項調查說明肺外疾患在慢性咳嗽中占有相當比例。

在臨床當中，西藥治療主要以鎮咳藥、祛痰藥對癥治療，不良反應多，療效常不滿意。 在患病人群中，很大一部分認為咳嗽是小病，又不影響吃喝，主觀上不夠重視；在經濟落后地區，受條件約束，往往難得去醫院詳細檢查；這些患者憑經驗服藥，遷延病情。 而中醫治病，向來有簡、便、廉、效的特點，能為廣大群眾所接受。 其癥狀特點為咳嗽持續發生或者反復，纏綿難愈。 久咳必可傷及內臟，導致臟腑功能失調，以肺，脾，腎為著。 肺主一身之氣，為生氣之源，久咳致肺脾氣虛，衛外功能不固，機體抵抗力下降，則易受外邪。 可兼見鼻窒不通，自汗氣促。 脾主運化，脾失健運可見腹脹呃逆，納呆。脾虛生痰濕則見痰多。以往在臨床中，久咳論治多以滋陰潤肺，降火偏重，而補虛行氣常不足。 而養陰滋膩之品常有礙脾之健運，痰濕內生，氣機升降受阻，肺氣失宣，咳嗽纏綿難愈。 作者以玉屏風散合四磨湯加減，其中玉屏風散藥用黃芪、白術入肺脾二經，健脾益氣固表；防風性溫，燥濕舒脾，走表祛風，為風藥之潤劑，三藥配合，固表而不留邪，祛邪而不傷正。 四磨湯以生曬參補肺益氣，烏藥、沉香、檳榔行氣降逆、納氣平喘，寬胸開郁，使肺胃之氣機升降調順。 兩方合用，補氣固表，調暢氣機。 其妙在于補而不滯、行而不傷、散而不燥，標本兼顧，氣機調暢，故收效甚著。

現代藥理研究提示：人參皂甙能提高T、B 淋巴細胞對相應分裂原的反應性，誘生干擾素和白細胞介素Ⅱ。 在體外大劑量人參能抑制淋巴細胞增殖反應，具有抗過敏、抗炎作用；黃芪能興奮呼吸，增強和調節機體免疫功能提高機體抗病力；白術能增加網狀內皮系統的吞噬功能。 對白細胞減少癥，具有升白作用。 白術還能提高淋巴細胞轉化率和自然玫瑰花環形成率，促進細胞免疫功能，且能明顯增加IgG 的含量，其含有的揮發油有鎮靜作用。 檳榔、烏藥、沉香，有調節胃腸功能，增加胃腸蠕動的功能，抑制胃酸反流。

臨床上玉屏風散用于治療過敏性鼻炎癥，咳嗽變異型哮喘收效明顯。 四磨湯常用于治療胃炎，胃腸功能紊亂，食管反流癥。故此方對于引起慢性咳嗽的常見病因有明確治療作用。 經臨床應用，以此方加減化裁，對于慢性咳嗽治療收效顯著。

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