周小芬

鄭州市第二人民醫院病理科，河南鄭州 454000

消化道最常見的間葉源性腫瘤為胃腸道間質瘤（GIST）。 既往常將其歸為平滑肌瘤。 隨著免疫組化、 分子生物學研究的深入，胃腸道間質瘤越來越清楚的被人們認識。 他是一類既不同于典型平滑肌瘤，亦不同于神經鞘瘤的腫瘤[1-2]。 光鏡下主要由梭行細胞和（或）上皮樣細胞偶或多行性細胞混合性或單一性組成[3-4]。現對42 例GIST 患者腫瘤切除標本的病理學形態、 免疫組化結果等進行綜合分析，探討其免疫組化的表達和綜合惡性度分級的臨床病理聯系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集鄭州市第二人民醫院病理科2009年6月—2011年11月經外科切除的消化道、腸系膜、肝臟、腹膜后并經病理檢查證實的GIST 的標本42 例。 其中男性22 例，女性20 例。 男女比例1.1∶1。患者年齡31～82 歲，平均54.64 歲，中位年齡為54 歲。腫瘤位于胃、腸道例，腸系膜1 例，肝臟2 例，腹膜后1 例。 患者臨床表現有明顯個體差異：少數無癥狀，健康體檢時發現；多數有消化道和或其他部位占位癥狀，如：嘔血，大便異常，腹部不適，腹部包快等。 患者均接受過影像學檢查， 考慮實性占位后手術治療。

1.2 標本處理方法

標本均常規染色，免疫組織化學采用EnVision 二部法，微波修復，抗體包括CD117,DoG-1，CD34,SMA,S-100,Ki67，Desmin,Nestin，Ki67。

1.3 免疫組織化學結果判斷

以陽性率作為評價標準，即：陰性：細胞陽性率﹤25%或腫瘤無表達；弱陽性：細胞陽性率25%～50%；中度陽性：細胞陽性率50%～75%；強陽性：細胞陽性率﹥75%。

2 結果

2.1 影像學特點

1 例位于腹膜后，2 例位于肝臟，1 例位于腸系膜，38 例位于胃腸道。 患者影像學資料均顯示為規則實性占位性影像學改變。

2.2 組織學特點

大體所見為灰白灰紅色腫瘤組織，切面1 例組織有囊性變，41 例組織呈實性，9 例組織內見灰褐色區域，組織質地較韌。 顯微鏡下特征：細胞形態分為2 類：①梭形細胞（平滑肌樣細胞）；②上皮樣細胞，該類細胞形態可多樣。 排列方式：編織狀、流水樣、旋渦狀、柵欄狀、束狀、片狀、巢狀、假菊形團狀等。 梭形細胞以前5 類排列方式為主；上皮樣細胞以后3 類方式為主。 細胞密集程度不等。腫瘤常伴玻璃樣變性。鏡下見4 例腫瘤伴出血,1 例為中度危險度,3 例為高度危險度；5 例伴壞死,3 例中度危險度,2例重度危險度；1 例重度危險度腫瘤內見囊性變；1 例中度危險度腫瘤內見部分細胞有異型性；不同腫瘤核分裂相不同。

2.3 免疫組化

CD117 強陽性32 例，弱陽性2 例，陰性8 例，陽性率80.95%。DOG-1 強陽性33 例， 弱陽性4 例， 陰性5 例， 陽性率88.1%。CD34 陽性28 例，弱陽性4 例，陰性10 例，陽性率76.2%。 SMA弱陽性7 例，陰性35 例，陽性率11.9%。 S-100 弱8 例，因性34例，陽性率19%。 Desmin 陽性1 例，陰性41 例，陽性率2.4%。Nestin 強陽性38 例，陰性4 例，陽性率90.5%。 Ki67≥10%10 例，Ki67＜10%30 例，2 例陰性。

3 討論

GIST 是一類具有自身形態學特點、特定的免疫表型和遺傳學特征的腫瘤，自20 世紀40年代有相關文獻記載以來，發生在胃腸道間葉來源的梭行細胞腫瘤都被認為是平滑肌腫瘤，Mazur和Clark[5]研究發現，這類腫瘤缺乏平滑肌細胞和許旺細胞的超微結構和免疫表型的特征，所以用GIST 命名這些分化方向難以明確的腫瘤，它在形態學上也具有多種表達方式[6-7]。 光學顯微鏡下：GIST 腫瘤由梭行細胞和/或形態表現多樣的上皮樣細胞構成。兩者單獨或混合存在。混合存在中無明顯分界，之間有移行。梭形細胞部分細胞密度差異較大，部分梭行細胞肥胖、部分細胞纖細，部分細胞伴有明顯細胞漿內空泡，核分裂相不等，常以束狀、柵欄狀、席紋狀、流水狀等方式排列，間質內常見變性。 上皮樣細胞鏡下形態多樣：多邊形、橢圓形、不規則形等，常以巢團狀、片狀、假菊形團狀等方式排列，核分裂相亦不等。 上述兩種細胞形態在同一腫瘤中單獨或呈不同比例出現， 由此形成了GIST腫瘤組織學形態的多樣性。

依據中國胃腸道間質瘤專家組提出的中國胃腸道間質瘤診斷治療共識，根據腫瘤大小、核分裂相數，腫瘤原發部位，腫瘤是否發生破裂，將腫瘤進行危險度分級。 結果如下：極低危險度11例，男性4 例女性7 例，男女比例是1∶1.75，男性平均發病年齡是53 歲，女性平均發病年齡是60.6 歲；低度危險度8 例，男性4 例女性5 例，男女比例是1∶1.25，男性平均發病年齡是55 歲，女性平均發病年齡是52.8 歲；中度危險度7 例，男性4 例女性3 例，男女比例是1.33∶1，男性平均發病年齡是53 歲，女性平均發病年齡是56.3；高度危險度16 例，男性11 例女性4 例，男女比例是2.75∶1，男性平均發病年齡是54.1 歲，女性平均發病年齡是49.5歲。 所有GIST 患者男女比例是1.1∶1。

目前，胃腸道間質瘤的免疫組化研究較多亦較成熟。CD117、DOG-1 在GIST 腫瘤中的特異性高表達， 是目前診斷GIST 的重要標記。對于CD117 陰性病例，國內陳杰等學者也進行了深入研究，進行基因檢測可進一步進行診斷。 基因陽性患者可直接診斷GIST；對于形態學符合GIST，免疫組化CD117 和DOG-1 陰性，基因檢測陰性的患者，可聯合免疫組化排除其他例如平滑肌源性腫瘤、神經源性腫瘤、孤立性纖維性腫瘤等后，方可診斷GIST。近年有文獻提出WT-1 診斷GIST，但特異性差。 ET-1 是一種轉錄因子，調節細胞轉錄和轉錄后的過程。 目前已在多種腫瘤的腫瘤細胞質中發現WT-1 的表達[8-9]。 CD34 也是診斷GIST 的重要抗體，在GIST 中總的陽性率約78%，且CD34 在平滑肌源性腫瘤中無表達[10]。 S-100、SMA、MSA、及其它相關免疫組化在GIST 與其它腫瘤的鑒別診斷中起到重要的作用。 基因檢測國內研究的例數比較少。 檢測基因突變的位點至少應包括c-kit 基因第11、9、13、17 號外顯子以及PDGFRA 基因第12 和18 號外顯子。 由于大多數GIST （65%～85%） 的基因突變發生在c-kit 基因第11號外顯子或第9 號外顯子[11]，故可優先檢測這兩個外顯子。 對上述6 個常見的突變外顯子，專家組推薦采用PCR 擴增-直接測序法[12]。

綜上所述，典型的組織學特征，聯合應用免疫組化和基因檢測有利于明確診斷GIST。 GIST 腫瘤中，男性，組織學圖像里合并出血、壞死、囊性變及核異型性者，惡性度分級多較高，臨床治療與隨訪過程中應以高度重視。

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