改良Shiraki術治療小兒完全型隱匿陰莖

許麗彥 遲志廣 劉 瑞 劉 洋 董峰岐 張曉強

黑龍江省哈爾濱市兒童醫院 黑龍江哈爾濱 150010

盡管隱匿陰莖越來越被我們所重視，并且不斷被研究產生多種術式進行治療，然而對于陰莖皮膚缺乏的完全型隱匿陰莖，尚無一種達到共識的滿意療效術式[1]，其治療仍是棘手的難題。2009年6月—2011年12月該院采用于改良shiraki 術式治療52例小兒完全型隱匿陰莖，均取得滿意效果，現報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

該院2年半來采用改良shiraki 術式矯治完全型隱匿陰莖52例患兒，年齡1～12 歲，平均2.6 歲，均表現為陰莖外觀短小，皮膚表面僅見呈鳥嘴狀包皮分布，捫不到陰莖體，包皮外口狹小無法顯露陰莖頭。 用手向后推擠陰莖根部皮膚時有正常陰莖體顯露，松開后陰莖體迅速回縮。

1.2 手術方法

包皮外板6 點及12 點處縱向切開狹窄環，暴露陰莖頭，置氣囊導尿管，切開陰莖腹側正中皮膚至陰莖陰囊交界處，于包皮內外交界處自陰莖腹側向背側環形切開，沿Buck’s 筋膜淺面游離，徹底切除陰莖周圍纖維索帶至陰莖根部，切除肉膜組織，游離腹側至球海綿體肌，背側至恥骨水平，充分松解陰莖體，在自然狀態下陰莖完全顯露于體表,必要時可切斷陰莖懸韌帶淺組。 陰莖皮膚背側正中縱向切開至近陰莖根部,以背側包皮內外板正中縫合無張力為度，這樣有利于陰莖背側皮瓣向兩側轉移。 在陰莖腹側陰莖陰囊交界處分別向兩側斜下約45°剪開陰莖皮膚1.0～2.0 cm，將兩切口點對合，重建陰莖陰囊角，使陰囊皮膚上移、包皮外板延長并完整保留了系帶。 根據包皮外板皮瓣長度將包皮內板3 點及9 點縱行切開,充分修剪包皮內板皮下的淺筋膜組織，使縱橫方向均保持一定張力。 將包皮內外板皮瓣嵌插間斷縫合成形陰莖。應用彈力網眼紗條包裹陰莖，觀察陰莖頭顏色，常規留置導尿管，術后5～6 d 拆除切口敷料。

2 結果

本組52 例術后半個月陰莖體水腫輕微，1 個月水腫基本消退，皮瓣血運佳，陰莖體無回縮，陰莖外形美觀不臃腫，陰莖長度較術前延長3～6 cm，排尿通暢，均達到滿意療效，3 個月后隨訪已接近正常形態，2年隨訪無手術并發癥。

3 討論

隨著人們對疾病的重視程度增加，因陰莖短小而就診人數顯著增多，就診年齡不斷提前，人們對治療效果、陰莖美觀程度更為關注，尤其對于完全型隱匿陰莖的治療提出了更高要求。

為此，我們重新回顧分析了該疾病的病因、病理改變等，認為隱匿陰莖是一種由各種原因引起的陰莖不能正常顯露的癥狀群[2]。 陰莖背側異常增生的纖維索條及陰莖皮膚、肉膜發育異常[3]，阻礙陰莖體與皮膚的附著，造成陰莖皮膚缺乏，使陰莖體外露困難；陰莖懸韌帶與陰莖的附著位置異常[4]，使陰莖受牽拉導致外伸受限，這種解剖異常是終身的，在完全型隱匿陰莖中更為常見；此外，其陰莖海綿體平滑肌纖維數量減少，纖維成分增加及組織排列改變，直接影響勃起通路中最重要的神經遞質一氧化氮合酶的活性[5]，這是引起成年后的性功能異常的主要因素。

根據以上病因及病理改變我們將隱匿陰莖分為兩型[6]：①部分型隱匿陰莖：陰莖皮膚呈部分缺乏，肌筋膜異常附著于陰莖體的前至中份，靜息時陰莖外顯長度小于陰莖體的一半，外觀呈圓錐狀，此型占有較小的比例；②完全型隱匿陰莖：陰莖皮膚完全沒有發育，其肥厚的肌筋膜異常附著于陰莖冠狀溝平面，靜息時陰莖基本不外顯，外觀呈鳥嘴狀包皮，陰莖海綿體和陰莖頭發育正常。 當然要排除小陰莖、蹼狀陰莖、尿道上或下裂等陰莖畸形。

小兒完全型隱匿陰莖合并包莖，存在明顯包皮狹窄環，可出現反復陰莖頭包皮炎，包皮清潔困難，甚至影響排尿功能造成排尿困難，因此需及早手術治療，以免影響陰莖發育。 另外，小兒的心理發育窗是3～18 個月[7]，其外生殖器的畸形勢必影響其性心理的發育，造成生理和心理上的障礙[8-10]。有學者報道的手術最小年齡為11 個月[11]，認為在3 個月齡時實施手術是安全的。 目前，大多數學者推崇隱匿陰莖的手術年齡為3～5 歲，針對完全型隱匿陰莖應將手術年齡提前為2 歲后，即已過嬰兒生理肥胖期者,在入幼兒園前完成手術為佳。 由于手術治療延遲的大齡兒童經常產生的焦慮、自悲、抑郁等消極情緒，導致性格和社會適應能力失調，甚至影響成年后的性功能。 對于2 歲以內陰莖發育不良患兒需酌情觀察陰莖體發育變化而確定手術時間， 不要急于盲目手術。 此外，對于較大齡因肥胖引起的隱匿陰莖我們不手術治療，建議健身鍛煉，經減肥后有望自愈。

由于完全型隱匿陰莖皮膚缺乏使陰莖成形困難， 成為各種術式的重點研究方向，為此，大多學者只有依靠過多使用包皮內板來代替陰莖皮膚，常常造成術后包皮頑固性水腫，恢復時間漫長，遠期陰莖外觀難以接受。 現結合多種術式，取長補短、積極創新，采用改良shiraki 式最大限度延長陰莖皮膚治療完全型隱匿陰莖，效果可靠，手術優點及要點如下。

將陰囊皮膚向上推進并結合陰莖背側皮膚轉移而增加包皮外板的使用，有效解決陰莖皮膚缺乏問題。 重建陰莖陰囊角，使陰莖外觀更挺立、美觀，不回縮。

將包皮內外板分別裁剪為2 個皮瓣并嵌插縫合以延長包皮外板，減少包皮內板使用，充分裁減皮瓣側緣，尤其徹底修剪包皮內板皮下的淺筋膜組織，使縱橫方向縫合均保持一定張力。 皮瓣轉移距離短，基底寬大，血供良好。 有效防止切口攣縮、包皮頑固性水腫和贅生以及皮瓣壞死和感染。

完整保留包皮系帶，必要時切除陰莖懸韌帶淺組，極大解決了對陰莖伸長的束縛。

綜上所述，改良shiraki 式是一種安全、理想、顯效的術式，手術操作簡單，益于推廣應用。

[1] Bergeson PS,Hopkin RJ,Bailey RB ,et al.The inconspicuous penis[J].Pediatrics,1993,92（6）：794-799.

[2] Maizels M, Zaontz M, Donovan J.Surgical correction of the buried penis,description of a ctassition system and a technique to correct the disorder[J].J Urol, 1986,136:268-271.

[3] Lipszyc E, Pfister C,hiard A, et al.Surgical treatment of buried penis[J].Eur J Pediatri Surg, 1997,7:292-295.

[4] 余墨聲，趙月強，陜聲國,等.成人隱匿陰莖的外科矯正[J].武漢大學學報:醫學版,2003,24（3）：286-288.

[5] Radhakrishnan J, Razzaq A, Man ickam K.Concealed penis[J].Pediatr Surg Int, 2002, 18(8): 668-672.

[6] Wollin M, DuffyG,Malone PS,et al.Buried Penis:A novel approach[J].Brit J Urol,1990（65）:97-100.

[7] Frank Hirnman Jr.泌尿外科手術圖譜[M].李龍承，張旭，譯.北京：人民衛生出版社，1996.

[8] Chopra CW, Ayoub NT, Bromfield C, et al. Surgical management of acquired(eicatricia1) buried penis in an adult patient[J].Ann Plast Surg,2002,49(5):545-549.

[9] Alter GJ, Ehrlieh RM. A new technique for correction of the hidden penis in children and adults[J].J Uml, 1999,16(2):455-459.

[10] SMasuda H, Azuma H, Segawa N,et al. Surgical correction of buried penis after traffic accident-a case report[J].BMC Uml,2004,8(4):6.

[11] Brisson P, Patel H, Chan M, et a1.Penoplasty for buried penis in children：report of 50 cases[J].J Pediatr Surg, 2001,36(3):421-425.