后側入路治療脛骨平臺后側骨折的療效觀察

曹偉峰

湖南省新化縣人民醫院中醫骨傷科，湖南新化 417600

后側入路治療脛骨平臺后側骨折的療效觀察

曹偉峰

湖南省新化縣人民醫院中醫骨傷科，湖南新化 417600

目的探討膝關節后內側入路和后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折的療效。 方法 采用后側入路手術治療22例脛骨平臺后側骨折患者，其中，10例行脛骨平臺內側治療，9例行脛骨平臺外側治療，3例患者行內外側治療，分析手術的療效。 結果 X線片顯示，骨折處復合良好；膝關節功能評價：優13例，良7例，可2例，差0例，優良率為90.9%；傷口愈合良好，未發生感染、皮膚壞死、固定松動等。結論 膝關節后內側和后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折利于平臺后側骨折復位和固定，配合合適手術路徑、技巧和恰當功能鍛煉，可取得較好療效。

脛骨平臺后側；骨折；療效；后側入路

脛骨平臺后側骨折是臨床上比較特殊和少見的脛骨平臺骨折類型之一，目前有關該類型骨折文獻報道也相對較少。由于該類型骨折發生部位偏后，且周圍血管豐富，常規實施切開復位，內固定手術困難較大，無法有效暴露及固定。因此，尋求有效的手術方法是目前治療脛骨平臺后側骨折的關鍵。2009年7月～2011年10月本院采用脛骨平臺內側和外側入路治療脛骨平臺后側骨折的患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年7月～2011年10月確診并收治22例脛骨平臺后側骨折患者，常規攝膝關節正側位X線片、CT斷層掃描或 MRI檢查；男 9 例，女 13 例，平均年齡（44.5±5.2）歲。 其中，車禍12例，高處墜落7例，砸傷3例。根據Khan骨折分型[1]，10例患者為后內側骨折，9例患者為后外側骨折，3例患者累及后內和后外側骨折，均為閉合性骨折。從受傷到手術時間為 3～10 d。

1.2 手術方法

1.2.1 手術操作 患者術前行常規檢查，包括攝膝關節正側位、左右斜位X線片及CT三維重建檢查，了解骨折情況。術前應用抗生素，交叉配血，備足血量。待腫痛消失，傷后1周左右為最佳手術時機。10例患者行脛骨平臺內側治療，9例行脛骨平臺外側治療，3例患者行內外側治療。

手術采取連續硬膜外麻醉，患者俯臥位。參考報道方法[2]，行膝關節后內和（或）后外側“S”形入路：膝屈曲 0°～5°，腘窩兩側皮膚切口，呈“S”形，長約10 cm。

后外側切口沿股二頭肌后緣向下至關節處彎向內側，順皮膚紋理橫行2～3 cm。切開深筋膜后在股二頭肌腱內側脂肪組織中探查并分離腓總神經和股二頭肌腱，一起向外側牽拉。骨膜下分離比目魚肌腓骨起點，并將之與腓腸肌外側頭一起牽至內側，顯露脛骨平臺的后外側及關節囊，探查外側半月板及后外側骨折的情況。后內側切口沿半膜肌后緣向下至關節處彎向外側，順皮膚紋理橫行2～3 cm，在腓腸肌內側頭表面向下延伸。顯露半膜肌腱及其在脛骨內側后關節囊附著處，切開部分半膜肌附著處，顯露脛骨平臺的后內髁和后內側關節囊，探查內側半月板及后內側骨折的情況。

淤血及凝血塊清理完畢，清除細小碎骨塊，直視下復位骨折塊并以鋼板固定。若患者存在明顯局部塌陷，下方可充填植骨。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合，棉墊加壓包扎后石膏固定。

1.2.2 術后護理 術前1 d、術中、術后6～10 d常規靜脈滴注抗生素。術后3～4 d在護理人員幫助下行股四頭肌功能恢復訓練，6～15 d行膝關節功能鍛煉。

1.3 療效評定

療效評定參照膝關節功能評定的標準[3]：疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關節活動能力及膝關節穩定性各6分，共計 30 分。 優：>27 分；良：20～26 分；可：10～19 分；差：<10分。

2 結果

22例患者均獲隨訪，隨訪率為100%，平均隨訪15個月。1例患者發生關節炎，經抗炎藥物治療后癥狀緩解，其他患者傷口愈合良好，未發生感染、皮膚壞死、固定松動等現象。X線片顯示，患者骨折處復合良好，未出現膝關節內翻和外翻等畸形。療效評分顯示，患者平均得分為25.8分，其中，優13例，良7例，可2例，差0例，優良率達90.9%。

3 討論

脛骨平臺后側骨折可根據外力方向及受傷時膝關節姿勢不同，表現為后內側、后外側或兩者同時劈裂，可同時伴有不同程度的關節面壓縮，甚至還可導致膝關節向前半脫位、交叉韌帶、腘血管損傷。由于骨折片位置偏后，復位及固定困難，處理不當會影響準確復位及其穩定性，可增加并發癥的發生率。

脛骨平臺骨折多可采用前側入路實施手術治療，但對于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型中累及脛骨平臺后側復雜骨折處理存在很大局限性[4]。局限性：（1）前側入路無法觀察偏后骨折線，無法直視復位，難以實現解剖復位；（2）前側入路利用置入拉力螺釘，依靠拉力螺釘提供壓力來進行骨折固定，而平臺后側骨片處于壓力側，若使用拉力螺釘固定骨折片，力學穩定性差。脛骨平臺后內側和外側手術治療脛骨平臺后骨折具有解剖結構少、安全性高等優點，手術操作時由半腱肌腱和腓腸肌內側頭的間隙進入，暴露充分，創面較小[5]。同時，能良好地顯露骨折端，并能實現對骨折進行符合生物力學的固定，很大程度上克服了前側入路手術的局限性。

由于脛骨平臺后側解剖結構具有干骺端移行區彎度大的特點，目前臨床尚無標準內固定物，學者多根據患者臨床特點選擇內固定物，如鋼板、T形鋼板以及L形鋼板等[6]。本研究采用后內側和外側入路，以鋼板固定，X線片顯示患者骨折處均復合良好，優良率達90.9%，療效顯著。

術后良好護理對患者康復起著重要意義，其中合理指導患者功能鍛煉是提高手術治療脛骨平臺后側骨折療效的關鍵因素之一。過早負重可使已復位關節面重新塌陷，而外固定時間過長，可影響關節功能，且長期不負重也能因骨質疏松引發平臺塌陷。因此，術后應根據骨折愈合情況指導患者分階段行功能鍛煉。

脛骨平臺后側骨折發生率較低，臨床經驗還不足以形成統一、完整的治療方案，其形態學定義、分類歸屬、手術路徑解剖學基礎、內固定物的研制及復位固定的生物力學研究有待進一步探討。

[1]Khan RM，Khan SH，Ahmad AJ，et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme[J].Clin Orthop Relat Res，2000，375：231-242.

[2]周建軍，張建良，雷維秭，等.后側入路治療脛骨平臺后側骨折[J].浙江創傷外科，2011，16（2）：270-271.

[3]錢忠生.脛骨平臺后側骨折的手術治療 [J].中國實用醫藥，2011，6（25）：86-87.

[4]劉云飛，曾水東.治療脛骨平臺后側骨折20例分析與體會[J].中國健康月刊，2011，30（5）：209-210.

[5]Luo CF，Jiang R，Hu CF，et al.Medial double-plating for fracture dislocations involving the proximal tibia[J].Knee，2009，13：389-394.

[6]羅從風，姜銳，仲飚，等.經后側入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側劈裂骨折[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（1）：6-9.

R683.42

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1674-4721（2012）06（b）-0182-02

2012-02-27 本文編輯：林利利）