孕產期肺栓塞的臨床診治探討

岳俊云

山東省聊城市東昌府人民醫院婦產科，山東聊城 252000

孕產期肺栓塞的臨床診治探討

岳俊云

山東省聊城市東昌府人民醫院婦產科，山東聊城 252000

目的 探討孕產婦肺栓塞的高危因素以及診斷和診治措施。 方法 回顧16例孕產婦肺栓塞患者的臨床資料，進行分析總結。 結果16例肺栓塞患者經對癥及抗凝治療均渡過危險期痊愈出院。 結論 運用先進的診斷設備進行診斷，并積極進行對癥及抗凝治療，可有效降低肺栓塞孕產婦的死亡率。

肺栓塞；高危因素；孕產婦；診治

肺栓塞是指內源性或外源性脫落的血栓或其他物質阻塞肺動脈或其所屬分支而引起的肺循環障礙的臨床表現和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。本文所稱的栓塞特指肺血栓栓塞，其臨床表現可從無癥狀到突然死亡，若發現不及時或處理不當，20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%復發，而積極治療的急癥病死率可降低至1%。以往國內孕產婦發生肺栓塞的病例報道不多，但近年來的臨床資料表明，孕產婦是肺栓塞的高危對象之一[1]。為降低死亡率，對本院收治的16例肺栓塞患者的診斷、治療進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2011年10月本院產科收治孕產期肺栓塞患者16例，年齡20～45歲；發生在妊娠期5例，產褥期11例；自然分娩3例，剖宮產13例。

1.2 臨床資料

5例妊娠期患者突感右下肢疼痛無力，隨即出現胸悶、氣短、咳嗽，突發原因不明的呼吸困難；查體：心率快，雙肺滿布濕性啰音；心電圖示：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ導聯P波增高，T波倒置；超聲心動圖檢查：右心室擴大，肺動脈擴張，三尖瓣和肺動脈瓣開放度降低；查血D-二聚體>500 μg/L；行動脈血氣分析，表現為低氧血癥，診斷為肺栓塞。立即給予高流量吸氧及抗凝治療，治療后2例患者情況穩定自然分娩，另3例行剖宮產術終止妊娠。11例產褥期患者（自然分娩1例，剖宮產10例）分別于產后2～4 d，突感胸悶、呼吸急促、干咳、口唇發紺，2例患者出現煩躁不安、胸骨前酷似心絞痛或心肌梗死樣疼痛，可向肩部或腹部放射。查體：心率快，血壓均有不同程度降低，雙肺呼吸音粗并聞及濕性啰音，經食管超聲心動圖檢查均出現以下特征：右室擴張，右肺動脈內徑增加，左室徑變小，7例發現活動、蛇樣運動的組織；8例心電圖表現為竇性心動過速，QRS電軸右偏，Ⅰ導聯S波變深（＜1.5mm），Ⅲ導聯出現深的q波和T波倒置；血漿D-二聚體陽性均大于500 μg/L；3例行核素肺通氣灌注掃描顯示呈肺段分布的灌注缺損；2例行磁共振檢查提示肺栓塞；6例行雙源64排CT肺血管造影檢查，提示肺動脈栓塞。

1.3 治療方法

1.3.1 對癥治療 絕對臥床休息，立即高濃度面罩吸氧或氣管插管供氧，采用高流量以維持PaO2>70 mm Hg，放置中心靜脈導管，阿托品、氨茶堿解痙和舒張支氣管，胸痛明顯者給予嗎啡或哌替啶鎮痛，抗休克及糾正心功能衰竭治療，呼吸、心跳停止者應立即進行心肺復蘇。

1.3.2 抗凝治療 低分子肝素預防性抗凝。對已發生明顯癥狀、高度懷疑肺栓塞者或確診患者，立即開始治療性抗凝。給予患者低分子肝素連續靜脈滴注。開始劑量1 mg/kg每12小時 1次，于分娩時減量40 mg，保持每12小時 1次，產后立即恢復同前劑量。

2 結果

經治療后復查CT肺血管造影示栓子不同程度地自行溶解，最短者14 d血栓完全消失，16例患者均痊愈出院，隨訪至今患者無明顯不適。

3 討論

孕產婦肺栓塞發病急，及早診斷是關鍵。一旦出現疑似癥狀，應立即進行有足夠敏感性的檢查。本組病例因臨床發現及診斷及時，患者癥狀較輕，妊娠及產后2周是溶栓的相對禁忌證，有導致出血的缺點[2]，故全部病例均應用抗凝治療，臨床未發生不良反應。低分子肝素是一種新型抗凝藥物，在治療及預防血栓中逐漸有取代肝素的傾向，優點是既可避免一部分由肝素引起的并發癥，同時又不干擾出凝血時間。臨床實踐證明，妊娠期使用肝素抗凝是安全、有效的[3-4]，Dutoitzki M等[5]治療41例患有栓塞性疾病的孕婦，低分子肝素每日40 mg，平均用藥91 d，未發現有明顯副作用，且產程中不需停藥，產后出血及胎兒出血量未見明顯增加。

有研究表明：血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態是經典三聯好發因素，凡能產生上述條件的疾病和病理狀態，即孕育著血栓形成的危險，而每次妊娠都會伴有三種情況不同程度地存在。妊娠期增大的子宮對下腔靜脈、髂靜脈產生壓迫、出現血液瘀滯，靜脈回流障礙[6]，血管內皮細胞受損，同時也影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子的中和、滅活，形成高凝狀態；孕期血液這種高凝狀態，一般持續至分娩后2周才能恢復正常[7]；并且胎盤產生的纖溶酶原激活劑抑制物，導致孕晚期纖溶系統被抑制更加明顯，進一步加重了血液的高凝狀態。（1）妊娠時增大的子宮壓迫盆腔靜脈、下肢靜脈，以及在激素作用下，下肢靜脈張力降低，使靜脈回流緩慢，血流淤積，如血管內皮細胞受損，易誘使血栓形成，由于左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回，因此左下肢血栓形成較右側多見。而孕產婦臥床后突然下床活動，使已形成的靜脈血栓脫落，隨血液循環栓塞肺動脈及其分支[8]。（2）孕產婦長期臥床及其他因素引起肢體靜脈回流淤滯[9]，如先兆流產、先兆早產或宮頸功能不全的長期臥床、以及產后或術后的長期臥床，使血流緩慢，靜脈淤滯，而孕產婦心臟病、腎疾患及妊娠水腫，加重靜脈淤滯，增加靜脈血栓形成的危險性。另外妊娠高血壓疾病、孕期貧血、分娩、陰道手術、剖宮產、產后出血、產后感染等因素，易引發肺栓塞，故剖宮產術后，盡早下床活動，防止血栓形成，并注意降低血液黏稠度[10]。

孕產期肺栓塞在國內報道較少，主要是因為臨床表現缺乏特異性，易被忽略。因此臨床上要仔細觀察孕產婦的體征，當出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、呼吸急促、出冷汗、咯血、心動過速及暈厥、肺底雜音、發紺、心臟雜音等肺栓塞癥狀與體征時，應高度警惕孕產期肺栓塞的可能，盡快進一步檢查，以明確診斷。在對癥治療的同時要盡快進行抗凝或溶栓治療，可有效降低死亡率。

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Explore clinical diagnosis and treatment of pregnant women with pulmonary embolism

YUE Junyun
Department of Gynaecology and Obstetrics,Dongchangfu People′s Hospital of Liaocheng City in Shandong Province,Liaocheng 252000,China

ObjectiveTo explore the risk factors and clinical therapy and efficacy for pregnant women with pulmonary embolism.MethodsRetrospective the clinical data of 16 pregnant women with pulmonary embolism,to analysis and summarize.ResultsAfter the treatments of symptomatic and anticoagulant therapy,the 16 cases with pulmonary embolism all passed the crisis.ConclusionWith the advanced diagnostic equipment and actively therapy,the mortality rate of pregnant women with pulmonary embolism can be effectively reduced.

Pulmonary embolism;Risk factors;Pregnant women;Pregnant period

R563.5

B

1674-4721（2012）06（b）-0172-02

2012-03-14 本文編輯：林利利）