創傷性支氣管破裂12例診治體會

關耀武

河南省駐馬店市中心醫院心胸外科，河南駐馬店 463000

創傷性支氣管破裂12例診治體會

關耀武

河南省駐馬店市中心醫院心胸外科，河南駐馬店 463000

目的 探討外傷性支氣管斷裂的診斷及治療方法。 方法 回顧分析本院12例外傷性支氣管斷裂患者的臨床資料。 結果 全組支氣管斷裂12例，12例患者痊愈，術后復查氣管鏡氣道無狹窄，肺功能恢復。 結論 對外傷性支氣管斷裂患者，一旦診斷成立，如有手術機會，應盡早手術重建氣道，且療效滿意。早期診斷與及時手術是治愈的關鍵。

外傷性；支氣管斷裂；手術治療；診治

外傷性支氣管斷裂是一種嚴重的胸外急癥，如不及時診治，常危及生命。由于認識不足或重視不夠，往往導致誤診誤治，1997年6月～2010年6月本院共收治外傷性支氣管斷裂患者12例，現將其診斷及治療體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 12例患者，男 7例，女 5例；年齡 8～66歲，平均32.8歲。7例為車禍復合傷，2例為銳器穿透性創傷，3例為胸部鈍性創傷。發病至入院時間1 h～6個月。臨床表現為嚴重呼吸困難及胸痛，咯血，嚴重發紺及頸胸廣泛皮下氣腫，4例患者并發創傷性休克，2例發病3個月后延遲診斷為肺不張的患者表現為活動后胸悶，5例患者表現為縱隔氣腫，3例患者在外院行胸腔閉式引流術后入院，可見大量氣體持續排出，癥狀無明顯改善。胸部X-ray提示4例患者傷側肺有典型的“墜落征”，縱隔及皮下氣腫，4例診斷為血氣胸，1例延遲診斷患者表現為右肺不張，2例患者經纖維支氣管鏡檢查示確診支氣管破裂，5例患者經剖胸探查發現。

1.2 治療方法

8例手術患者采用患側后外側切口，第5肋間進胸。術中探查右主支氣管斷裂3例，破裂點在主支氣管軟骨和膜部聯合處，距隆突3 cm以內，2例撕裂口是環形和不完全的，1例撕裂口是沿氣管膜部與軟骨環連接線垂直的撕裂；左右支氣管斷裂5例，其中1例患者誤診時間較長，合并嚴重肺部感染及肺膿腫，而行肺葉切除術，其余均行支氣管成型吻合術，吻合方法采用4-0或5-0 prolene線行環部連續加膜部間斷縫合。術中注意修剪撕裂支氣管斷段，剪除失活組織，同時注意保護支氣管血供。2例銳器穿透性創傷采用直接修補術，找出氣管裂傷的部位后，先將裂傷周圍清創，修剪氣管破口，用4-0不吸收縫線全層間斷縫合破口。1例經氣管插管用低壓氣囊堵塞裂口，1例保守觀察治療。

2 結果

12例患者均痊愈出院，出院前X-ray示肺復張良好，手術后患者痊愈后常規氣管鏡檢查未發現吻合口肉芽增生狹窄。術后常規每3～6個月X-ray檢查，患者生活狀態良好，未發現肺不張等情況。全組無死亡。

3 討論

外傷性支氣管斷裂患者通常病情危重，由于缺乏典型的癥狀或被其合并傷的癥狀掩蓋，早期常不能做出診斷，漏診、誤診率相當高，但診斷治療及時通常可以獲得良好效果[1]。此類患者臨床主要表現為呼吸急促甚至極度呼吸困難、發紺、咯血，頸部及胸部等部位皮下氣腫，影像典型的表現為頸部、縱隔氣腫和患側肺“墜落征”，氣胸或血氣胸、肺不張等。臨床上分為兩種類型：Ⅰ型為斷裂支氣管與胸腔相通，傷后立即出現張力性氣胸；Ⅱ型為支氣管的裂口位于縱隔內，不與胸腔相通，可無氣胸的表現，臨床上以縱隔氣腫為主。

延誤診治原因：創傷性支氣管斷裂早期診斷較為困難，誤診和漏診率高達55%[2]，也有文獻[3]報告29例患者中有24例延誤診斷，其主要原因有：（1）臨床醫師對該病認識不足，遇到上述癥狀時沒有意識到支氣管斷裂可能；（2）對胸部X線或CT的一些特征性表現認識不足；（3）病情危重、昏迷或休克掩蓋了支氣管斷裂的癥狀和體征；（4）支氣管斷裂傷口被軟組織和血塊或分泌物填塞，導致病情趨于穩定或緩解，轉移了醫師的注意力；（5）有些病例合并大咯血和極度呼吸困難，無法急診行纖維支氣管鏡檢查。如遇到嚴重外傷后血氣胸、縱隔氣腫的患者，必須考慮氣管甚至食管損傷可能。X線平片和CT作為無創性檢查，對支氣管斷裂的早期診斷具有重要意義，為臨床及早手術治療提供重要診斷依據[4]。最可靠的診斷氣管破裂的方法是纖維支氣管鏡檢查，Ⅱ型病例有時癥狀不典型，容易誤診，當外傷后僅有縱隔及頸胸部皮下氣腫，無氣胸或液氣胸等出現時要高度懷疑此病存在，短期內復查胸片或CT檢查對診斷有幫助。如果有條件，可以對懷疑氣管破裂的患者進行纖維支氣管鏡檢查，可以直接從鏡中看到氣管斷端，或氣管斷裂后遠期形成的肉芽增生，從而獲得明確診斷。對于那些胸閉式引流后呼吸困難不能緩解，影像學又不能確診的患者，必要時應及時剖胸探查，以挽救患者的生命。

支氣管斷裂后并發大咯血是胸外科急診最難處理的一個并發癥，如發現患者大量咯血，血塊引起氣管梗阻或發現張力性氣胸，急需采取急救措施。為清除積存在氣管的血液或分泌物，爭取做急診氣管切開術。為緩解張力性氣胸，應立刻用大號針頭從前胸第二肋間刺入胸腔排氣，此后應安放胸腔閉式引流負壓吸引（一般用大號胸管1～2 cm直徑）。如漏氣嚴重，一般情況不斷惡化應送手術室做開胸術，進行修補裂口。術中麻醉應選擇雙腔插管，防止傷側血液及痰液灌入健側肺內，防止大量漏氣；充分顯露斷端、清除斷端失活組織，修剪整齊邊緣，對于不規則裂口或斷裂口在上下葉管口附近先行斷端成形術再行吻合術。因術前常存在診斷存疑或支氣管鏡不能到達損傷處遠端的問題，術中應詳盡探查氣管支氣管損傷情況，避免傷情遺漏。只要不是支氣管廣泛碎裂，肺組織毀損嚴重等情況，應爭取作支氣管斷裂重建手術。延遲診斷患者支氣管斷裂處血腫機化，組織粘連，肉芽形成，更應認真分離，明確解剖結構關系。支氣管成形是手術的最佳選擇，吻合時注意吻合口兩端軟骨及膜部對齊，防止支氣管扭曲。術中清除遠端支氣管內積血、積液和痰液，促進肺復張。注意保證吻合口無張力，作者采用4-0或5-0 prolene線行環部連續部加膜部間斷縫合吻合法操作方便快捷，吻合口外使用生物蛋白膠封閉。也有文獻[5]報道采用4-0聚丙烯連續黏膜下縫合，可避免術后刺激性咳嗽、咯血等癥狀的發生。吻合處氣管腔內近遠期肉芽反應輕微，未發現肉芽增生導致吻合口狹窄閉塞的情況，值得肯定。吻合后應鼓肺嚴密檢查吻合口是否漏氣，必要時修補，預防支氣管胸膜瘺發生。如急性肺損傷嚴重，陳舊性損傷肺實變或明顯感染者宜行肺切除術。術后常規抗感染外給予霧化吸入，鼓勵患者咳嗽，排痰困難或肺膨脹不全的患者應用纖維支氣管鏡檢查并吸痰或氣管切開，保持氣道通暢和患肺良好的膨脹。

總之，創傷性支氣管斷裂早期診斷、早期手術愈后較佳，只有提高對本病的認識，重視臨床表現，結合頸胸部皮下氣腫及肺 “墜落征”X線改變以及胸腔閉式引流后大量氣體持續溢出等診斷依據，方可降低誤診率，縮短誤診時間。

[1]Kiser AC，O'Brien SM，Detterbeck FC.Blunt tracheobronchial injuries；treatment and outcomes[J].Ann Thorac Surg，2001，71（6）：2059-2065.

[2] 蔣耀先.胸部創傷救治概況[J].中華創傷雜志，1995，11（5）：274-276.

[3]陳東義，韓立波，胡永校，等.外傷性支氣管斷裂的診斷與治療[J].中華醫學雜志，1998，78（4）：268.

[4]蘇錦權，黃向明，周永生，等.外傷性支氣管斷裂的X線平片和CT診斷[J].河北醫學，2004，10（7）：616-618.

[5]王平凡，李含志，顧以茼，等.外傷性主支氣管斷裂31例治療經驗[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（1）：56.

Diagnosis realization of 12 cases with traumatic bronchial burst

GUAN Yaowu
Department of Cardio Thoracic Surgery,the Central Hospital of Zhumadian City in Henan Province,Zhumadian 463000,China

ObjectiveTo dicuss the diagnostic and therapeutic measures of traumatic bronchial fracture.MethodsThe clinical data of 12 cases of patients with traumatic bronchial fracture were analyzed,retrospectively.ResultsThere were 12 cases of patients with traumatic bronchial fracture,and all 12 cases were cured.Postoperation reexamination of bronchoscope showed that there was no airway stenosis,lung function had recovered.ConclusionPatients with traumatic bronchial fracture,once the diagnosis is established,if there is surgery opportunity,we should reconstruct airway as early as possible by operation,which can obtain satisfactory effect.Early diagnosis and prompt operation are the key to heal.

Traumatic;Bronchial fracture;Surgical treatment;Diagnosis

R64

B

1674-4721（2012）06（b）-0169-02

2012-05-09 本文編輯：林利利）