進展期胃癌97例臨床分析

黃佳

廣西壯族自治區賓陽縣人民醫院普外科，廣西賓陽 530405

胃癌發病率及死亡率均排在我國惡性腫瘤的第一位，絕大多數確診時已為進展期，即腫瘤細胞浸透至黏膜下層，進入或已穿透肌層達到漿膜。以外科手術為主的綜合療法是進展期胃癌的主要治療手段，但即使行根治性切除術，其局部復發率及淋巴結轉移率也很高[1]，因此如何選擇正確的治療方式對提高治療效果及延長生存時間具有重要意義。本科2001年3月～2009年2月共對97例進展期胃癌患者行外科手術治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組97例患者，男68例，女29例，年齡37～72歲，平均（57.6±10.5）歲。主要表現為上腹部疼痛不適、脹悶等；其中，體重減輕、消瘦29例，腹部觸及包塊13例，上消化道出血及柏油樣大便11例，伴有癌性胃穿孔2例，幽門梗阻癥狀18例。除34例先行上消化道鋇餐初步診斷后經胃鏡確診外，59例均直接行胃鏡下取材活檢證實，另4例經術后病理確診。腫瘤發生部位為賁門胃底部（C區）14例，胃體部（M區）28例，胃竇部（A區）49例，全胃彌漫6例。病理類型：中分化腺癌52例，低分化腺癌21例，未分化腺癌14例，黏液癌10例。胃癌TNM分期為：Ⅱ期42例，Ⅲa期35例，Ⅲb期20例。伴有淋巴結轉移者89例，其中N1者51例，N2者38例。

1.2 手術治療

術前根據患者的一般情況采取相應的處理，包括輸血糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質紊亂等，積極做好腸道準備，常規檢查心、肝、腎等。采取清除淋巴結轉移的組站數應大于淋巴結轉移組站數（D＞N）原則，本組中42例Ⅱ期胃癌行D2手術，35例Ⅲa期胃癌行D3手術，20例Ⅲb期胃癌行D3聯合胰體尾、脾臟切除術。消化道重建方式包括BillrothⅠ、BillrothⅡ式以及食管胃吻合、食道空腸端側Roux-en-y吻合。關腹前均以43℃200 mL蒸餾水＋Fu 1 000 mg保留腹腔化療。術后采用Fu＋DDP共4～6個療程的基本方案進行輔助化療。

2 結果

本組無手術死亡病例。術后發生切口感染或裂開7例，膈下積液3例，吻合口瘺和胃動力障礙各2例，急性腎功能不全和營養不良各1例，并發癥發生率為16.5%（16/97），均經積極對癥處理后治愈。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6個月～3年，生存期均超過6個月，1、2、3年生存率分別為84.5%（82/97）、52.6%（51/97）、41.2%（40/97）。

3 討論

胃癌是消化道臨床最常見的惡性腫瘤，其死亡率在我國惡性腫瘤抽樣檢查中位居首位[2]，而對于浸潤深度超過黏膜下層進入肌層或漿膜層、漿膜外組織者稱之為進展期胃癌。進展期胃癌早期主要臨床癥狀為上腹部痛、食欲減退、消瘦等，其他如貧血、黑便、嘔血或咖啡樣物等癥狀也較常見，對可疑患者應做常規氣鋇對比造影及胃鏡檢查，胃鏡檢查是胃癌最直接、有效的手段，可直視下觀察胃形態變化，并可進行病變組織取樣活檢，而多處、多塊活檢有助于診斷陽性率的提高。本組97例患者中93例經胃鏡下取材活檢確診，4例胃鏡病理陰性者經再次胃鏡檢查以及手術病理證實。

外科手術是進展期胃癌的主要治療手段，隨著手術技術的提高以及圍術期營養方式的改進，積極的外科手術在進展期胃癌的治療中取得較大的進展，其要求是在合理進行胃切除和淋巴結清掃的前提下盡量維持和改善患者的生存質量[3]，手術前必須評估對患者可能造成的沖擊，將安全性放在首要位置，之后再考慮癌灶的根治性。筆者的經驗是對于病變局限、全身狀況較好、重要臟器功能無明顯障礙且無其他臟器廣泛轉移者盡量選擇根治性切除，而對于高齡、全身狀況較差或有局部浸潤病灶者考慮行姑息性手術，當患者全身狀況極差而無法耐受手術時則改為放化療治療。進展期胃癌術式的選擇應綜合病灶部位、大小、浸潤程度及淋巴結情況來決定，標準胃癌根治術（D2）切除范圍包括遠、近端胃或全胃以及1、2淋巴站，部分病例必要時淋巴結清掃范圍可擴大至D3[4]，術者嫻熟的技術以及圍術期良好的營養管理是D2、D3手術順利實施并獲得良好效果的保證。淋巴結轉移的站數及轉移率可隨病理分期的進展而增加，其清掃范圍也不盡相同，一般根據轉移情況選擇行D1～D4清掃術。資料報道對中、晚期胃癌行D＞N清掃5年存活率（55.5%、46.4%）明顯高于D=N清掃（27.5%、17.8%），提示 D＞N清掃術在胃癌治療中提高生存率方面具有重要意義[5]，根據淋巴結轉移特點決定清掃范圍，有助于提高進展期胃癌術后的生存率。

圍術期的處理以及輔助化療對手術效果也有重要影響。進展期胃癌患者一般全身狀況較差、各臟器也有不同程度損害，因此術前、術后均應積極充分準備和治療，完善的術前準備包括術前糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質紊亂等，做好腸道導瀉、清潔灌腸等，加強圍術期的營養支持，可有效減低手術風險、并發癥的發生以及縮短住院時間。我們關腹前采用43℃200 mL蒸餾水＋Fu 1000 mg進行溫熱腹腔灌洗化療，這種方法的優勢為血藥濃度低、不良反應小，明顯提高了機體的耐受性，對腹腔內惡性腫瘤的治療有一定優勢，而且溫熱與化療藥物具有明顯協同效果，腹腔內化療藥代動力學研究發現，Fu在腹腔內任何時間的藥物濃度均高出外周血濃度的1 000倍以上，提示腹腔內注射化療藥物后可獲得較高、持久且恒定的抗癌藥物濃度[6]。本組在切口愈合后2周左右進行4～6療程Fu＋DDP的基本方案輔助化療，部分對順鉑耐受性較差者單用Fu，并給予胸腺肽或甘露聚糖肽等增強免疫藥物。通過合理的手術治療及圍術期的積極處理，本組并發癥發生率為16.5%（16/97），經積極對癥治療后均治愈，在術后6個月～3年隨訪時間中，所有病例生存期均超過6個月，1、2、3 年生存率分別為 84.5%（82/97）、52.6%（51/97）、41.2%（40/97），效果較為滿意。

[1]Higuchi K，Phan A，Ajani JA.Gastric cancer：advances in adjuvant and adjunct therapy[J].Curt Treat Options Oncol，2003，4（5）：413.

[2]王業忠，夏興洲.進展期胃癌的回顧分析[J].醫藥論壇雜志，2008，29（13）：76-78.

[3]楊春明.外科學原理與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2003：1415-1425.

[4]黃海魂.86例進展期胃癌外科治療體會[J].右江醫學，2010，38（2）：195-196.

[5]雒平胤，尹衛東，顧保新，等.136例進展期胃癌臨床分析[J].新疆醫科大學學報，2005，28（9）：857-859.

[6]廖年根.進展期胃癌的手術治療體會[J].現代醫藥衛生，2011，37，（4）：544-545.