老年急性心肌梗死患者的護(hù)理

武桂萍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死，是臨床上常見(jiàn)的一種急危重癥[1]。患者大部分表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈胸痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭[2]，屬冠心病的嚴(yán)重類型。但老年急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)不典型，并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此，掌握老年急性心肌梗死的護(hù)理，對(duì)減少并發(fā)癥，降低死亡率有重要意義。

1 臨床資料

本院于2007年1月-2011年12月共收治心肌梗死患者83例，60歲以上的68例，占81.9%，男59例，女24例；梗死部位：急性廣泛廣泛前壁心肌梗死34例，急性前間壁心肌梗死21例，急性下壁心肌梗死15例，急性高側(cè)壁心肌梗死6例，心內(nèi)膜下3例，右室4例。搶救無(wú)效死亡5例，好轉(zhuǎn)治愈率80%。

2 護(hù)理

2.1 絕對(duì)臥床休息 急性心肌梗死在發(fā)病后一周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，一切起居由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，包括進(jìn)食、洗漱及四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾，告訴患者這樣做的目的是減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛，防止血栓形成。避免不必要的翻動(dòng)，在本院收治的患者中，有些老年患者因在床上翻身或用力大小便而導(dǎo)致病情加重。發(fā)病后2~3周，可使患者坐起，床上活動(dòng)。此時(shí)可在床旁排便。如果患者成功地施行了血流重建，則可適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。發(fā)病第四周幫助患者逐步離床站立和在室內(nèi)做輕微的活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)使自身感覺(jué)而定。并因人而異逐漸恢復(fù)體力，第5周后如病情穩(wěn)定，可在室外做適量的活動(dòng)，活動(dòng)以不出現(xiàn)不適感為宜，有合并癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。

2.2 吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，可改善心肌氧和，提高動(dòng)脈血氧分壓，有助于梗死周圍缺血心肌的氧供，縮小梗死范圍，急性期給高流量吸氧，持續(xù)48 h，氧流量在3~6 L/min，根據(jù)病情變化可延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，吸氧后改善心肌缺氧狀態(tài)，減輕疼痛。待疼痛減輕，休克解除，可減低氧流量。注意保持鼻導(dǎo)管通暢及呼吸道通暢。如合并左心衰，出現(xiàn)重度低氧血癥時(shí)，死亡率較高，可采用加壓給氧，酒精除泡沫吸氧，酒精可降低泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，從而可使氣道通暢，改善肺部氣體交換功能。加壓吸氧可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液產(chǎn)生，疏通氣道，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。

2.3 心理護(hù)理 急性心肌梗死患者發(fā)病突然、病情兇險(xiǎn)、劇烈的胸部疼痛會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼悲觀的負(fù)面情緒，影響治療及康復(fù)[3]。護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，及時(shí)鎮(zhèn)痛以緩解患者不良感受，還應(yīng)保持從容和鎮(zhèn)定，護(hù)理檢查操作有條不紊，從行動(dòng)上給患者以信任感和安全感。又因?yàn)樵诒O(jiān)護(hù)病房中，環(huán)境因素常使老年患者緊張恐懼產(chǎn)生應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激心里對(duì)心肌梗死患者威脅很大，輕者使病情加重，重者可引起猝死。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量減少刺激源，對(duì)患者要態(tài)度和藹，真摯熱忱，盡快建立良好的醫(yī)患關(guān)系。有目的地安慰鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，主動(dòng)關(guān)心患者，多給患者講解心肌梗死康復(fù)的病例和有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，盡可能減輕患者悲觀絕望的心理狀態(tài)，取得患者及家屬信任，使患者保持最佳的心理狀態(tài)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療促進(jìn)康復(fù)。

2.4 飲食護(hù)理 老年急性心肌梗死的患者，應(yīng)在發(fā)病4~6 h暫禁食，病情穩(wěn)定后可給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不宜過(guò)飽，少量多餐，補(bǔ)充維生素，給予低脂、低鈉，限制膽固醇飲食，如稀飯、面條、清湯、肉末等，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、肥肉等，如有心功能不全和高血壓者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，伴有糖尿病者，應(yīng)控制碳水化合物的量，忌咖啡、辛辣等刺激性食物，禁煙酒。

2.5 止痛治療的護(hù)理 大部分患者早期常有劇烈的胸痛，胸痛仍是老年性心肌梗死患者的主要表現(xiàn)，除部分有胸痛外，還有一部分表現(xiàn)為牙痛，腹痛，咽喉痛等為首發(fā)癥狀，而且疼痛的程度與梗死范圍的大小有關(guān)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意及時(shí)詢問(wèn)患者疼痛的變化情況，老年人的組織和細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性高，使用強(qiáng)效止痛藥物時(shí)，用量要從小劑量開(kāi)始，密切觀察藥效，防止用藥不當(dāng)而致呼吸循環(huán)抑制。

2.6 密切觀察病情變化 老年急性心肌梗死，心律失常發(fā)生率高，因此病死率較高，應(yīng)盡早開(kāi)始心電圖和血壓、心率、心律、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并同時(shí)注意呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即開(kāi)通靜脈通道，以隨時(shí)需要投用急救藥物。必要時(shí)使用靜脈留置針，對(duì)于血壓過(guò)低或循環(huán)差者，立即行深靜脈穿刺，以便準(zhǔn)確觀察循環(huán)情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2.7 溶栓治療的護(hù)理 迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢，心肌梗死不足6 h的患者，心電圖尚未出現(xiàn)病理性Q波時(shí)開(kāi)始溶栓，越早越好。在溶栓過(guò)程中應(yīng)密切觀察心率、心律、血壓變化，及時(shí)糾正關(guān)注性心律失常[4]。溶栓治療最常見(jiàn)的副作用是出血，應(yīng)該觀察皮膚及胃腸道出血傾向，有無(wú)藥物副作用及過(guò)敏反應(yīng)。密切觀察患者胸痛緩解情況，及時(shí)做心電圖，以了解ST段變化情況，每小時(shí)抽血一次，檢測(cè)心肌酶及同功酶、凝血酶原時(shí)間。

2.8 排便護(hù)理 由于急性心肌梗死患者早期絕對(duì)臥床休息，在床上排便不習(xí)慣，若兩日內(nèi)無(wú)大便，應(yīng)給予果導(dǎo)片或開(kāi)塞露肛注，利于排便，注意排便時(shí)不能屏氣用力，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，可指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維食物，如蔬菜、香蕉，還可以每日沖服蜂蜜2~3次，滑潤(rùn)腸道，對(duì)糞塊質(zhì)堅(jiān)不能排出者，可戴手套掏出糞便，盡量避免灌腸，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，排便時(shí)應(yīng)有人守護(hù)，避免排便時(shí)用力過(guò)度而導(dǎo)致病情變化甚至猝死。老年男性患者多有前列腺肥大，又不習(xí)慣在床上小便，急性期少數(shù)患者常有尿潴留，可下腹熱敷或輕微按摩充盈的膀胱而協(xié)助患者排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。

3 老年急性心肌梗死并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 心源性休克 心源性休克是老年心肌梗死主要致死的原因之一，多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白，、皮膚濕冷、脈細(xì)而快，大汗淋漓、煩操不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)是搶救的關(guān)鍵，因此在接診時(shí)首先應(yīng)檢測(cè)血壓變化，若患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、口唇紫紺等癥狀時(shí)，應(yīng)立即給予高流量吸氧，抗休克及補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。

3.2 心律失常 急性心肌梗死早期病變的特點(diǎn)是心律失常。常在短期內(nèi)出現(xiàn)各種類型的心律失常，且集中出現(xiàn)在發(fā)病的1~2 d內(nèi)。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。頻發(fā)的、成對(duì)出現(xiàn)的、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮以及短陣室性心動(dòng)過(guò)速常為心室顫動(dòng)的先兆，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯[5]。心肌梗死后的室性心律失常常可引起猝死，必須及時(shí)消除。應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用利多卡因50~100 mg靜注，必要時(shí)可5~10 min后重復(fù)，直至室性期前收縮控制或總量達(dá)300 mg，而后應(yīng)以1~3 mg/min靜滴維持48~72 h。警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。患者表現(xiàn)為護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，準(zhǔn)備好急救藥品和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，一旦發(fā)生異常，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

4 出院指導(dǎo)

4.1 調(diào)整生活方式 低鹽、低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；多吃蔬菜和水果以保持大便通暢，同時(shí)禁煙忌酒；克服急躁、焦慮情緒，保持樂(lè)觀、平和的心情，避免飽餐。遵醫(yī)囑長(zhǎng)期按時(shí)服用藥物，外出活動(dòng)時(shí)隨身攜帶急救藥物，如硝酸甘油含片。

4.2 患者生活方式的改變需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。

4.3 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增進(jìn)全身情況的改善，避免誘發(fā)心絞痛的因素。定期到門診復(fù)查心電圖。

[1]林懿，王燕波.急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常患者的急救與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，10(2):43-44.

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[3]曹慧平.急性心肌梗死患者行靜脈溶栓與常規(guī)治療的效果比較及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011， 27(27):19.

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[6]嚴(yán)俊儒，吳劍弟，李素頎，等.老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(29)：17-18.