宮腔鏡聯合MTX+米非司酮治療切口妊娠32例臨床觀察

張 瑛 代玉蓉 任秀蓉 何 芳 袁明香

四川省綿陽市人民醫院婦產科，四川綿陽 621000

剖宮產術后切口妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是一種比較罕見的疾病，是剖宮產的遠期并發癥之一。占剖宮產并發癥的0.45%[1]，目前隨著剖宮產率的增加以及陰道超聲在早孕診斷中的應用，CSP的發生率也相應增加。該疾病的危險性眾所周知，嚴重威脅病人的健康。如何早期診斷和治療已成為一個重要的問題。目前，隨著醫療技術的不斷完善，治療方法不斷改進，現回顧性分析自2009年l月—2012年1月該院應用宮腔鏡聯合MTX+米非司酮治療CSP32例的臨床資料，探討此方法的療效及安全性，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的剖宮產術后切口妊娠32例作為研究對象，年齡26～40 歲，平均年齡(30.4±4.1)歲,孕2～5 次，停經時間42～63 d，平均(44±6)d，血 β-HCG 值為(436～75812)IU/L，平均血 β-HCG 值為（23835±1536）IU/L，均為1次剖宮產史。剖宮產方式均為子宮下段橫切口。全面檢查血常規、凝血功能、肝功、腎功、電解質、心電圖、陰道分泌物情況。

1.2 超聲診斷

①宮腔及宮頸內未見明顯孕囊；②妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或剖宮產瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段肌層變薄或連續性中斷，最薄處≤2 mm；④妊娠囊滋養層周邊或其團塊內探及明顯的環狀血流信號；⑤宮頸形態正常且宮頸內口閉；⑥附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液[2]。

1.3 治療方法

1.1.1 藥物治療 確診子宮切口妊娠后，每個療程予MTX50 mg隔天1次肌注，共4次，同時口服米非司酮25 mg，2次/d，動態觀察血β-HCG下降情況，每周復查彩超。當血β-HCG降低原來的15%以上，B超見包塊縮小、血流呈點索時，擬行宮腔鏡檢查。術前3～6 h陰道后穹窿置放米索前列醇片400～600 ug（碘伏浸潤并將藥片搗碎）,觀察其腹痛及陰道流血情況。

1.1.2 手術情況 采用德國Storz公司的成套設備，宮腔為直的硬鏡，光學視角12°，高亮度纖維冷光源，圖像借電視屏幕顯示。膨宮液為5%葡萄糖液，膨宮壓力為110 mmHg，流速300 mL/min，當孕囊排出或用米索前列醇4～6 h后雖無孕囊排出但宮口松弛情況下行宮腔鏡檢查及吸刮。首先建立靜脈通道，取膀胱截石位，會陰及陰道消毒鋪巾，雙合診進一步了解宮體位置后宮頸鉗夾持宮頸，2%利多卡因5 mL宮頸4、8點分點注射。探針探查宮腔深度，擴宮棒逐步探入并擴張宮頸至7.5號，置入宮腔鏡了解宮腔全貌、孕囊著床位置（孕囊已排出則了解其宮內組織物殘留位置），7號吸管快速負壓吸引（吸引器負壓調至400 mmHg左右）宮腔內孕囊或殘留組織物、凝血塊、蛻膜組織至粗糙為度。再次放入宮腔鏡了解宮腔情況，如有殘留則重復吸引或小號刮匙搔刮。觀察術中出血情況，清宮組織物送病檢以確診。

2 結果

2.1 手術情況

該研究中32例患者宮腔鏡下清宮術均順利完成。手術時間5～15 min，平均(6.5±3.3)min。出血量10～30 mL，平均(15±5)mL。術中患者無不適，術后抗炎、宮縮治療治療共3 d。組織病理學檢查，32例患者均見到絨毛組織，與術前的CSP診斷相符。

2.2 療效評價

術后無明顯陰道流血，無一例導致貧血、感染。術后7 d血β-HCG明顯下降，出院后每周監測血β-HCG，14～35 d血β-HCG降至正常，術后30～70 d月經來潮。

3 討論

3.1 切口妊娠病因

目前隨著剖宮產率的上升，CSP發病也逐年增加，子宮切口妊娠，是剖宮產術的遠期并發癥之一，多數學者認為其發病機制主要是：①剖宮產引起子宮內膜缺陷。剖宮產可以破壞子宮內膜與子宮肌層的連續性和完整性，留下裂隙，在此基礎上受精卵著床于此處則會發生底蛻膜缺損，滋養細胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，形成子宮切口妊娠[3]。②剖宮產手術中，切口縫合錯位及感染，愈合不良，瘢痕組織形成縫隙、空洞或人工流產術后損傷，切口瘢痕裂開、子宮內膜炎、子宮蛻膜發育，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕甚至宮頸部位，因峽部管腔狹窄，不利于孕囊的發育，常發生早期流產或不規則陰道流血。

3.2 治療機理

切口妊娠目前國際上尚無統一的處理方法，文獻上報道的治療方法有藥物殺胚治療、子宮動脈栓塞術、病灶切除術、宮腹腔鏡聯合治療等[4]。其目的均為殺死胚胎，減少出血，保留患者的生育功能。米非司酮、MTX現已廣泛地應用于異位妊娠，療效肯定。該院應用MTX+米非司酮后再在宮腔鏡下行清宮術治療切口妊娠取得很好效果。甲氨喋呤(MTX)是葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶具高度親和力，與其競爭性結合，使葉酸不能還原為四氫葉酸，從而阻礙DNA的合成，干擾RNA、蛋白質的合成，可使CSP患者滋養細胞分裂受阻，胚胎發育停止而死亡[5]。

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止妊娠、抗孕卵著床，促進宮頸成熟作用，與孕激素競爭受體而拮抗孕酮，能明顯提高子宮對前列腺素的敏感性。前列腺素可軟化宮頸、增強子宮張力。劉秀麗[6]報道使用MTX單藥治療切口妊娠治愈率為74.28%，而MTX聯合米非司酮治愈率為92.68%，提示聯合用藥優于單藥治療。該組研究中在清宮前采用甲氨蝶呤肌內注射聯合米非司酮口服，以使胚胎壞死，降低胚胎和子宮附著力，確保行清宮術時胚胎的清除徹底。同時應用宮腔鏡的優勢，將宮腔內的情況清晰的顯示于監視屏幕上，可了解妊娠物的形態大小，其與剖宮產切口的關系并可看到切口情況而進行有針對性定位刮宮，避免了反復盲目刮宮可能引起原瘢痕裂開的風險，盡可能減少對子宮內膜的創傷，為患者減輕痛苦并減低病員的經濟損失。同時清宮后可再次鏡檢，能明確清宮是否徹底，減少了再次手術的幾率。該科收治的32例患者，應用上述方法均治療成功。

3.3 預防

剖宮產術后切口妊娠是一種罕見的高危妊娠，有報道為1/2216～1/1800[7]，隨著其發生率上升，應引起臨床醫師的高度重視。首先應嚴格控制剖宮產指征，降低剖宮產率，對于有剖宮產史者，應加強避孕宣教，降低非意愿妊娠率。其次早期診斷較為重要，仔細詢問病史，一旦確定妊娠，無論有否陰道流血癥狀，均應盡早行B超檢查明確著床部位，以經腹彩色多普勒超聲(TACS)及經陰道彩色多普勒超聲(TVCS)能顯著提高切口妊娠診斷率[8]，排除GSP和胎盤植入等危險因素，切忌盲目采取終止妊娠措施。應據病情選擇合適治療方案，不應盲目清宮、引產。

綜上所述，采用宮腔鏡聯合MTX+米非司酮治療切口妊娠具有安全、有效、經濟、住院時間短，并發癥少的優點，可以有效降低清宮術的難度和風險，易為患者及家屬所接受。值得推廣。

[1]Seow KM，Huang LW,Lin YH，et a1.Cesarean pregnancy issues in management[J].Obgtet Gynecol，2004，23(2)：247.

[2]徐惠英，陳萍，殷芳，等.經陰道超聲在聯合治療剖宮產瘢痕處妊娠中的應用[J].中華超聲影像學雜志，2006,15(11)：878.

[3]陳正云，張信美，許泓，等.宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術終止剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性[J].中華婦產科雜志，2011，46：591-594.

[4]羅靜，譚廣萍.剖宮產術后切口妊娠37例臨床分析，齊齊哈爾醫學院學報，2012,33(5):580-581.

[5]彭秀繳，羅喜平，李慧，等.子宮切口瘢痕妊娠13例回顧性分析[J].廣東醫學，2009，30(6)：955－957.

[6]劉秀麗，撒利恒.甲氨蝶呤序貫米非司酮保守治療剖宮產子宮切口妊娠76例療效觀察[J].中國醫藥指南，2011,9(28)：231-231.

[7]Yang XY，Yu H，Li KM，et al.Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2010,117:990-996.

[8]劉海鷗，劉楊，朱朝霞.經腹彩色多普勒超聲(TACS)及經陰道彩色多普勒超聲(TVCS)聯合診斷切口妊娠[J].中國醫藥指南，2011,9(12):23-24.