水痘并病毒性腦炎合并手足口病并病毒性腦炎1例

劉文珍 杜博勛 安云征 馬鏡儒

河北省保定市傳染病醫院，河北保定 071000

水痘并病毒性腦炎合并手足口病并病毒性腦炎1例

劉文珍 杜博勛 安云征 馬鏡儒

河北省保定市傳染病醫院，河北保定 071000

水痘；手足口病；病毒性腦炎

水痘是冬春季節常見呼吸道傳染病，兒童多見，水痘并發腦炎常見，但在此基礎上合并手足口病國內報道較少，現將我院收治的此病例報道如下：

1 臨床資料

患兒，女，7歲，體重19.5 kg，保定市安國縣人，主因“發熱、皮疹伴頭暈4 d”于2011年7月24日急入院。患兒緣于入院前4 d無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.5℃，予退熱藥物后可降至正常，爾后復生，就診于當地診所，予雙黃連及青霉素靜滴治療（具體用量不詳）。3 d前患兒軀干部出現皰疹，伴頭暈，陣發性，無惡心、嘔吐，繼續當地治療。入院當天，皮疹增多，遂就診于我院。查體：體溫37.8℃，意識清，精神較好，周身散在皰疹，部分破潰，口腔可見皰疹及潰瘍，咽充血，雙扁桃體Ⅱ度腫大，其表面未見膿性分泌物附著，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹無異常，雙膝腱反射正常存在。外院血常規：白細胞 11.87×109/L，紅細胞4.13×109/L，中性細胞比值78.14%，淋巴細胞比值21.34%，血小板297×109/L，初步診斷：水痘并皮膚感染。予阿昔洛韋注射液0.15 g/次q8 h靜滴抗病毒、阿莫西林克拉維酸鉀0.6 g/次q8 h靜滴抗感染治療，及營養對癥、龍膽紫適量外用等治療。在局麻下行腰椎穿刺術，腦脊液回報水樣透明，白細胞12×106/L，分葉20%，淋巴80%，蛋白質396mg/L，葡萄糖4.71mmol/L，氯化物118 mmol/L，墨汁染色及抗酸染色陰性，提示病毒性腦炎，予甘露醇注射液80 mL/次，q12 h聯合甘油果糖注射液80 mL/次靜滴脫水降顱壓。患兒夜間體溫37～38℃，無惡心、嘔吐，無頭痛頭暈，心電監測下生命體征平穩，體溫自行降至正常。

入院后第2天，患兒體溫37.8℃，仍訴頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐。輔助檢查：CK 134 U/L，CK-MB 106U/L，LDH 848 U/L，考慮心肌損害，予磷酸肌酸鈉靜滴營養治療；血沉示：14 mm/h；乙肝七項示乙肝表面抗體陽性；電解質示：鉀4.4 mmol/L，鈉 135.7 mmol/L， 氯 97.5 mmol/L； 肝功能示：ALT 38 U/L，AST 37 U/L，血糖 5.0 mmol/L，HBDH 60 U/L；血常規：白細胞10.87×109/L，紅細胞 4.13×109/L，中性細胞比值 68.14%，淋巴細胞比值31.34%，血小板297×109/L；尿常規正常。IgG 1 069.2 mg/L，IgA 120.3 mg/L，HCRP 13.5 mg/L。輔助檢查：胸部正側位片示心、肺、膈未見明確異常，修正診斷：水痘并皮膚感染、病毒性腦炎、心肌炎。

入院后第3天（病程第7天），患兒體溫38℃，自行下降，時而反復，仍頭痛頭暈，無惡心、嘔吐，無肢抖及易驚，大小便正常，查體：頸軟，無抵抗，周身散在結痂疹，心、肺、腹無異常。脫水劑減為q12 h，下午患兒體溫反復，最高39℃，頭痛、頭暈較前加重，查體：顏面、頸、軀干及四肢皮膚皮疹均已結痂，無新皮疹，但雙手掌可見新出皰疹，疹邊伴紅暈，皰內液體較少，口腔可見皰疹，復查腦脊液為水樣透明，白細胞322×106/L，分葉23%，淋巴77%，蛋白質326 mg/L，葡萄糖4.53 mmol/L，氯化物104 mmol/L，分析患兒在水痘恢復期合并手足口病并發病毒性腦炎，予重癥監護。給予靜脈用丙種球蛋白20 g分2次沖擊治療，并進行心電監測。禁用甲潑尼龍靜滴。脫水劑加量為q8 h。

入院后第4天（病程第8天），患兒體溫正常，無惡心、嘔吐，無肢抖及易驚，生命體征平穩，手掌皮疹較前消退，口腔皰疹較前吸收，繼續丙種球蛋白沖擊治療。入院后第5天，患兒體溫正常，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，食欲好轉，二便正常，皮疹干燥結痂，口腔皰疹減少，病情相對平穩。停心電監測。脫水劑減量為q12 h。入院后第6天，患兒皮疹消退，生命體征平穩，停用阿昔洛韋，脫水劑減為每天一次。入院后第7天，患兒生命體征平穩，停用脫水劑。入院后第8天，患兒病情平穩，改為二級護理。

入院后第9天，患兒體溫正常，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，食欲好，睡眠好，查體：意識清，精神好，皮疹消退，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹無異常，神經系統查體正常。輔助檢查，腦電圖：正常腦電圖；血常規：白細胞7.38×109/L，紅細胞4.21×109/L，中性細胞比值38.14%，淋巴細胞比值49.94%；心肌酶譜 CK 19 U/L，CK-MB 23 U/L，LDH 540 U/L，HCRP 1.1 mg/L，患兒病情平穩，痊愈出院。

2 討論

水痘是傳染性很強的呼吸系統疾病，臨床以斑疹、丘疹、皰疹、結痂為主要特點，呈向心性分布，最常見是皮膚感染，腦炎的發生率在0.1%以下，少見有肺炎、肝炎、心肌炎、視神經炎等，其發病機制為病毒經呼吸道到達鼻咽部并復制，種植到網狀內皮系統中，導致病毒血癥，出現皮損，累及真皮，可見典型的水痘皮疹[1]。

手足口病是一種由腸道病毒引起的急性傳染病，春夏季多見，好發生于學齡前兒童，尤以3歲以下小兒多見。患者和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹和皰疹性咽峽炎為主要表現。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。其發病機制為腸道病毒（如：EV71、Cox16）從咽部或胃腸道黏膜侵入后，進入淋巴樣組織并在其中繁殖，入侵至全身網狀內皮組織、深層淋巴結、肝、脾、骨髓等處大量繁殖并入血，達脊髓、腦、腦膜、心肌、橫紋肌和皮膚黏膜等引起病變[2-4]。臨床分為，普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。重癥病例分為，①重型：出現神經系統受累表現。如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。②危重型，出現下列情況之一者：頻繁抽搐、昏迷、腦疝；呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇發紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音；循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指（趾）發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

該患兒出現典型的水痘臨床表現，但是在住院的第8天，患兒手掌部出現皰疹，皰疹周圍可有炎癥性紅暈，皰內液體較少，與水痘皰疹壁薄、充滿透明或混濁液體，有的有臍凹現象明顯不一樣；并且患兒復又高熱，精神差，及時行腰穿查腦脊液白細胞數成幾十倍升高，仍提示病毒性腦炎，而此時水痘已處于恢復期，及時診斷手足口病并病毒性腦炎且采取降顱壓、營養神經等藥物治療使患兒病情得到及時控制，并迅速痊愈。若住院醫師工作不認真、責任心不強，未能及時觀察發現診斷手足口病并發的病毒性腦炎，則患兒病情將迅速進展，出現重癥病例表現，肺水腫、循環障礙等，病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥，導致誤診誤治的情況發生。跟蹤隨訪半年，患兒無恙。

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：746-749.

[2]周伯平，李成榮.腸道病毒71型手足口病[M].北京：人民衛生出版社，2009：85-130.

[3]易容松.重癥手足口病合并腦炎9例臨床分析[J].右江民族醫學院學報，2009，31（1）：67.

[4]趙順英，李興旺，江載芳.關注小兒重癥腸道病毒71型感染[J].中華兒科雜志，2008，46（6）：401-403.

R725.123

A

1673-7210（2012）08（c）-0102-02

劉文珍（1966.9-），女，漢族，河北昌黎人，本科，副主任醫師，現任河北省保定市傳染病醫院綜合科主任；研究方向：除肝炎、結核之外的其他傳染病的臨床診治工作。

2012-04-10 本文編輯：谷俊英）