強化醫保監管機制促進醫療質量提高

褚曉靜 王繼偉 李 愉

解放軍第一七四醫院醫保辦，福建廈門 361003

隨著我國社會經濟的發展，綜合經濟實力的提升，社會保障體系特別是醫療保險制度不斷完善，保障水平大幅度提高。2007年1月廈門市全民醫保開始啟動，目前參保面已經涵蓋了在廈門市工作、生活、學習的各類人群，基本醫保實現城鄉一體化，拉起了一張有效覆蓋全市各個角落的 “保障網”。醫保定點醫院是整個醫保制度運行的載體和中間環節，是醫、保、患三方矛盾集中、激化的焦點，同時也是這三方矛盾緩沖、化解的場所[1]。醫院醫保辦是醫保政策的執行窗口，也是醫、保、患之間最好的溝通橋梁，最終目標是使廣大人民群眾獲得健康。作為醫院應與時俱進地做好醫保管理工作，提升醫院醫保管理績效水平，才能贏得醫院發展的更大空間。

1 加大學習宣傳力度，增強執行醫保政策的意識

醫保工作政策性強，涉及面廣，關系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t保政策的惠利，醫保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫務人員和醫?；颊吖餐私馐煜めt保政策、法規，努力做到讓全院上下達成共識。

1.1 醫院領導的重視和支持是關鍵

醫保工作涉及醫院醫療行為的全過程，涉及到諸多部門和環節，需要全院各部門的協調和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫保政策的正確實施。我院領導高度重視醫保工作，切實把醫保工作列入黨委的重要議事日程，由醫療副院長負責醫保工作的組織領導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫保辦的管理人員，要經常主動向領導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領導及時了解掌握醫保工作。并在各類會議上經常強調醫保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫保，人人參與醫保的良好氛圍，醫保辦每年將上級下發的醫保文件匯編成冊，發給院領導和機關各部門，便于領導和機關掌握醫保政策，確保了醫保政策的順暢執行。

1.2 強化醫保管理人員的素質和政策水平

醫保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫保辦的工作面對著參?；颊摺⑨t院、醫保管理經辦機構，醫保管理工作關系到醫改制度的可持續發展，關系到醫、患、保三方的和諧構建，醫保管理人員是連接醫保管理經辦機構及醫院的紐帶和橋梁，所以醫保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業素質和政策水平，必須認真系統學習和全面掌握國家醫療保險政策、規定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協助醫院領導正確實施醫保政策，規范醫療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協調到位，結算質量把關到位，善于發現問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學習外，醫院每年還組織醫保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會，全面學習掌握醫保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫保管理經辦機構等部門協調溝通，達到正確實施醫保政策的目的。

1.3 提高醫務人員醫保政策意識

加強對醫護人員的培訓，使之在醫療服務過程中，準確和自覺貫徹執行醫保政策。醫院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫保知識講座，每個科室都建立了“醫保學習筆記本”，醫保辦深入各科室組織醫務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫保政策，及時邀請市醫保管理中心的領導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫保辦上門幫助解讀醫保制度和相關規定；利用科室早交班時間，下科進行醫保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫保相關政策、規定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫務人員對醫保政策的知曉力和執行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參保患者了解各類醫療保險相關政策知識，樹立因病施治，合理醫療的保障意識[3]，筆者在院內營造一個醫保政策宣傳學習環境，在門診導醫咨詢臺上放置醫保政策宣傳卡片、醫保知識宣傳小冊子，免費發放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫保政策相關知識；在醫院宣傳櫥窗內設置“醫保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫保政策信息。同時醫保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協調、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內為醫保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。

2 強化醫保管理檢查監督機制，規范醫療服務行為

醫療行為的規范、合理，是醫?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫院的管理是一個重要的關口[4]，要用規章制度作保障，規范醫療服務行為，確保醫?；鸢踩侠碛行褂?。

2.1 建立健全醫保管理制度，量化考核指標

按照省、市醫保部門的政策規定及醫保服務協議相關要求，結合醫院具體情況，逐步建立“醫療保險質量監控制度、數質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫保對象細化了“醫保有關具體操作與管理規定”、“醫保大額病歷及處方監督管理規定”、“使用非醫保藥品及項目告知規定”、“住院患者身份變更審批規定”等，并根據各科室專業特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數等考核量化指標，每月進行統計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫保制度的平穩運行。

2.2 加強動態監測和重點監控

一是從2004年開始設立科室醫保聯絡員，指定科室醫保專項聯絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫保辦下發的文件及做好每月醫保學習記錄；負責處理科室醫?；颊叱霈F的各類糾紛等問題；經常和院醫保辦進行匯報和溝通，相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調各科室副主任醫師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫保規定，有無變相違規等。三是圍繞重點指標實行動態管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態監測，并予以“黃牌”警告，同時結合醫保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的處方管理規定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環模式

醫保辦每月對全院各科室執行醫保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關數據，同時將檢查過程中發現的問題通報全院，并與相關科室主任溝通，協助科室整改。在每季度的全院醫療質量分析講評中，把醫保管理質量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫保工作質量與醫院綜合目標管理相結合，與科室及個人醫療千分質量考核相結合，考核結果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續改進的目的。

3 開發醫?；疬\行監管系統，實時監控各類信息

隨著電子科技的發展和醫療改革的深入，醫院信息系統在醫保實施過程中發揮著更加重要的作用，是保障醫保制度改革順利進行的技術支持，也是醫院適應市場經濟客觀要求的體現。

3.1 開發建立醫?；鸸芾碇笜梭w系

廈門市市民健康信息系統的建立，實現了衛生信息資源共享，形成了各類醫療機構就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統、及時、有效的政府監管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫院醫保管理提出了更高要求。對此，醫院高度重視，加大了對信息系統的投入和醫?；鹗褂帽O管的研究，通過對廈門市醫保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫保基金管理指標體系，并針對建立的指標體系開發了醫?；疬\行監管系統，該系統不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫院領導、醫務部門和醫院醫保管理部門提供的監管工具；也有分布于不同應用管理環節的各子系統，如掛號、門診醫生站、住院登記及住院醫生站等系統內的動態庫或函數，在各個應用環節對醫?；疬\行狀況進行監管[6]，利于及時發現和糾正不規范的醫療服務行為。

3.2 實施醫保網絡化管理，規范醫療行為

醫保辦可在網上經辦日常業務，對醫保患者從掛號、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監控；可在網上查閱各科室醫保住院患者的病程記錄、治療方案、醫囑、收費等；統計分析醫保各類數據，對醫療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關考核指標，使管理規范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質量和效率。

4 更新觀念，倡導誠信服務

由于醫保政策不斷調整、不斷完善，而醫保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫?；颊咧?，在醫、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規范的醫療服務。

4.1 尊重患者知情權，讓參?；颊摺懊靼紫M”

按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t療保險包括的內容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區內設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫保費用結算單”等，使患者隨時了解費用發生情況和醫保待遇支付情況，感受到醫院信息和數據真實、公開、透明，保障了患者監控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫保患者的利益。

4.2 以人為本，提升服務保障水平

實現人性化服務是現代醫院的服務方向，醫院在醫療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫保管理的出發點和落腳點，不斷改善就醫環境，優化服務流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫療服務辦公室發放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫保服務中的意見，切實改進醫保工作。

總之，醫療保險制度的實施給醫院發展帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。隨著社會保障制度改革的不斷深入，醫院必須不斷探索，改進和完善醫保管理工作，規范醫療服務行為，提升醫療技術和質量水平，努力為醫?；颊咛峁┖侠?、有效的醫療服務，實現社會效益、技術效益、經濟效益的最大化。

[1]郭鶯，孔南玲，高鑫，等.主動承擔社會責任持續改進醫保管理[J].中國衛生質量管理，2009，16（4）：33-35.

[2]褚曉靜，李愉.注重細節管理提升醫保服務水平[J].中國衛生質量管理，2010，17（6）：38-40.

[3]周衛萍，鮑幼林.醫保費用控制策略[J].解放軍醫院管理雜志，2009，16（1）：78-79.

[4]王標，劉其芹，胡進秋.醫療保險制度改革后軍隊醫院面臨的考驗[J].江蘇衛生事業管理，2005，16（1）：20-21.

[5]夏挺，王繼偉，應可滿，等.軍民區域協同醫療服務系統的研究與應用[J].中國醫院管理，2009，29（11）：32-35.

[6]王繼偉，夏挺，韓雄，等.基于粗糙集的軍隊醫院地方醫?；疬\行監管系統研究[J].中國數字醫學，2010，5（9）：26-28.