從利益相關者理論來分析公立醫院公益性缺失的原因

于莉莉 熊季霞

南京中醫藥大學經貿管理學院，江蘇南京 210046

公立醫院是政府投資舉辦，不以營利為目的的，解決全體社會成員的基本衛生醫療需求的非營利性的社會組織。改革開放以來，我國醫療衛生事業發展迅速，也產生了許多問題，其中“看病貴，看病難”成為最嚴重的問題，而公立醫院公益性缺失是導致這個問題的重要原因，在公立醫院公益性缺失成為社會熱點的背景下，十七大和新醫改明確提出公立醫院要回歸公益性，本文運用利益相關者理論的相關內容，通過對公立醫院公益性內涵及缺失原因的分析，提出有效的對策建議來引導公立醫院回歸公益性。

1 公立醫院公益性內涵及其表現

1.1 公立醫院公益性內涵

公益性是指滿足社會或群體中全體成員或大多數成員的需求，實現他們的共同目的，代表他們的共同意志，使其共同受益的一類事務。醫療衛生服務體系公益性的含義：醫療衛生機構不以其自身或其他成員的利益為主要的追求目標，而追求提高醫療衛生服務的公平可及性、節約醫療支出、提高醫療服務質量等社會目標[1]。對于公立醫院公益性的內涵至今沒有一個統一的概念，學術界分別從衛生經濟學、福利經濟學和公共財政學等角度對其內涵做出了詮釋，筆者認為公立醫院公益性就是指公立醫院不以營利為目的，在健全的政府投入機制保障下，解決全體社會成員的基本衛生醫療需求，提高社會效益的行為特性。但是由于公立醫院公益性內涵在不斷發生變化，所以要以科學發展觀為指導，分階段地來探討和研究其內涵。

1.2 公立醫院公益性表現

1.2.1 醫療服務方面 公立醫院要向全體社會成員提供公平、可及的醫療服務，向社會提供疾病的預防和保健，為廣大人民群眾診療疾病，促進人群健康，履行救死扶傷、防病治病的社會責任，提供健康教育、婦幼保健等公共衛生服務，參與公益活動，要改善醫療質量，構建和諧醫患關系，防治過度醫療。

1.2.2 學科建設和人才培養方面 公立醫院要向社會提供醫學科研和醫學教育等公共衛生服務，負責醫學人才培養和免費培訓基層醫務人員，推進學科建設，并將教育和科研的成果應用于臨床實踐，逐步提升技術能力和技術水平，承擔醫療技術創新和新技術推廣以及醫學教學研究，承擔高等院校的臨床教學和實習工作，積極履行基本醫療衛生知識和健康知識普及教育的責任和義務，要注重學科均衡發展和醫院綜合實力的提高，實現合理的學科結構[2]。要設立促進學科和科研發展的專項資金，提高醫務人員的積極性。

1.2.3 應對突發事件和社會救助方面 公立醫院要承擔公共衛生及突發性公共衛生事件的緊急救援服務，完成支援邊疆和援外醫療任務，治療無主患者，參與公益活動，開展減收或免收費用的醫療與衛生慈善服務以及義診活動，包括針對人群的普及性服務和對缺乏保障、保障不足或支付能力低的貧弱人群的個體診療服務，協助政府幫助社會救助弱勢群體，為他們提供低廉、優惠甚至免費的醫療服務。

2 利益相關者理論與公立醫院公益性缺失原因

2.1 利益相關者理論的提出

利益相關者理論（Stakeholder Theory）是20世紀60年代左右在西方國家逐步發展起來的，進入80年代以后其影響開始擴大，并促進了企業管理理念和管理方式的轉變[3]。

1984年弗里曼在《戰略管理：利益相關者管理的分析方法》一書，明確提出了利益相關者管理理論。利益相關者理論最初是用來研究企業的經營管理，企業追求的是經濟效益最大化，同時要維護各利益相關者的利益。在企業的經營活動中，涉及到的利益相關者包括：債權人、股東、公司員工等企業內部的利益相關者，也包括政府相關部門、新聞媒體和社會團體等外部利益相關者。企業的生存與發展與各利益相關者的投入與參與密切相關，要使企業的經濟效益最大化，就要合理配置各利益相關者的社會利益，重視社會利益的均衡。

2.2 公立醫院公益性缺失原因

由上述理論我們知道，一個企業的生存和發展是與利益相關者投入或參與密切相關的，要追求組織發展的目標應該在保證所有者利益的基礎上，重視社會利益的均衡。而醫院作為社會公益事業的延伸，尤其是公立醫療機構更是承擔著政府的社會福利責任，其目標是實現與醫療衛生相關的各利益者的利益最大化，其發展價值取向是滿足所有居民的基本醫療衛生服務需求而非醫院經濟效益和效益最大化[4]。在這場博弈中，如何實現公立醫院的公益性最大化，涉及到對政府、公立醫院、患者等多方利益相關者的利益進行分配。如何通過政府籌資和監管實現全民醫療和實現衛生資源合理配置、醫療費用最大化。

2.2.1 政府方面 政府投入不足和缺少相關的政策支持是公立醫院公益性缺失的主要原因，隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深化，公立醫院的生存與發展主要取決于政府的支持力度，而其他利益相關者對醫院作用較小[5]，但現實中政府投入和補償機制不健全，沒有建立實現公益性的專門資金保障，扭曲的定價和不健全補償機制導致公立醫院逐利行為明顯，政府對公立醫院的定位不清晰，政策不明確，政府對公立醫院的監管和引導不力。筆者在對某醫院院長進行訪談時，該院院長提到由于衛生行政部門對醫院財政投入明顯不足，醫院沒有能力投入更多的人力、物力和財力到公共衛生服務項目當中去，僅僅依靠醫院自身條件是很難完成公立醫院公益性任務的。

2.2.2 醫院方面 公立醫院要實現公益性最大化，就要改變以藥養醫的模式、建立管辦分離的法人治理結構、提高衛生醫療服務的效率，但是現實中公立醫院法人治理結構不合理，管辦合一，權力過度集中，自身管理、運行機制不健全，缺少強化公益性的動力，經營成本過高。醫療服務體系不完善，沒有建立起有效的激勵和約束機制來規范醫院和醫生的行為，缺乏競爭環境和激勵機制，以藥養醫，以檢養醫機制導致供給誘導需求和藥品價格虛高，這些都導致了公益性的缺失。

3 對策建議

3.1 完善政府對公立醫院的補償機制和監管機制

政府在公立醫院回歸公益性利益相關者中占有最重要的地位，要實現公立醫院回歸公益性，政府加強對公立醫院的投入補償機制，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，建立公立醫院公益性建設的專項資金。政府相關的監管部門要加大監管力度，建立基于多元化治理理念的公立醫院監督機制，合理規劃區域內公立醫院的數量及規模，要明確規定公立醫院的主要任務和職責[5]，定時對醫院的患者滿意度等方面進行調研，同時要制定相應的法律法規來保證公立醫院公益性的實現，嚴格處罰違反公立醫院公益性的行為。

3.2 改革公立醫院法人治理結構和強化公益性

公立醫院在公立醫院回歸公益性的利益相關者中占有重要的作用，要實現公立醫院回歸公益性，公立醫院必須要積極探索和改革法人治理結構，構建和完善組織決策機制與治理機制，根除醫院趨利動機，降低藥占比在醫院收入中的比重，優化醫療服務價格形成機制，規范管理醫藥服務價格定價；建立醫院的檢查信息共享平臺，改革付費機制，實現科學定價，減少輔助檢查項目，減少醫療資源的浪費；同時公立醫院要積極承擔公共衛生及突發性公共衛生事件的緊急救援服務，完成支援邊疆和援外醫療任務，參與公益活動，開展減收或免收費用的醫療與衛生慈善服務以及義診活動。

4 結論

除政府主管部門之外，醫院內部員工、外部顧客、第三方付費方等其他利益相關者對公立醫院生存與發展的影響日趨增大，公立醫院的利益相關者日趨多元化。公立醫院要朝哪個方向發展，究竟該怎么運行，并不完全取決于政府和主管部門的意見，而是由所有的利益相關者共同確定。公立醫院要想更好地生存與發展，必須獲得各種利益相關者的認可和支持，重視各利益相關者訴求的滿足。如何改革公立醫院的運行模式、服務模式以及內部管理，以更好的適應這一變化，已經成為公立醫院生存與發展的關鍵[7]。

[1]董云萍.公立醫院公益性評價及其運行機制研究[D].武漢：華中科技大學，2010.

[2]王靜成，毛向陽.公立醫院履行公益性的做法與思考[J].中國醫院管理，2010，30（3）：24-25.

[3]陳定灣，徐艷華，劉盼盼，等.基于利益相關者理論視角的民營醫院社會責任研究[J].中華醫院管理雜志，2010，26（8）：571-572.

[4]林婕.我國公立醫院公益性保障機制研究[D].武漢：華中科技大學，2010.

[5]黃銳，陳迎春，馮占春，等.我國公立醫院利益相關者研究[J].中華醫院管理雜志，2011，27（8）：581-584.

[6]苗衛軍.公立醫院公益性實現策略研究[D].武漢：華中科技大學，2009.

[7]劉松濤，黃琳.市場經濟體制下公立非營利性醫院的發展策略[J].中華醫院管理雜志，2002，18（10）：595-596.