單側(cè)空間忽略研究進(jìn)展

徐 瑩杜曉霞,2 王 強,2 宋魯平,2▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京 100068

單側(cè)忽略是單側(cè)腦損傷后的一種常見功能喪失，可以表現(xiàn)為諸如視覺、聽覺、觸覺等多種感覺形式，但臨床上以單側(cè)視覺空間忽略最常見。單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）又稱為半側(cè)空間忽略（hemispatial neglect，HSN），是由于覺察不到來自大腦病灶對側(cè)身體或空間的刺激而不能引起相應(yīng)反應(yīng)和定位的癥狀，尤其是右側(cè)大腦半球的損傷導(dǎo)致左側(cè)空間忽略。國外有學(xué)者將USN描述為是一種空間區(qū)域注意障礙，這個空間是與即將要完成的任務(wù)相適配的，具體表現(xiàn)為患者選擇的任務(wù)空間在大小和位置兩方面與任務(wù)所要求的不相匹配[1]。USN首先于1918年由Holmes提出，但直到1941年R Braim詳細(xì)報道了3個病例后才引起學(xué)者們的興趣。美國一項針對1 281名卒中后患者展開的調(diào)查顯示，左、右側(cè)大腦半球卒中后USN的發(fā)生率分別為20%和43%[2]。除了如此高的發(fā)生率以外，在美國有61%的USN患者住院期間因漏診而沒有得到及時的康復(fù)[3]，加拿大學(xué)者的研究顯示僅有13%的卒中患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的USN評價[4]。

1 臨床表現(xiàn)

USN中受影響的空間包括患者自身空間、身體以外的空間以及想象空間。

患者自身空間忽略表現(xiàn)在進(jìn)餐時忽略不用患側(cè)上肢，患者的手可能會在不注意的情況下放進(jìn)左邊的湯碗或菜碗里；穿上衣時，只穿健側(cè)衣袖，不穿患側(cè)袖子便去做其他事情；梳洗時，僅梳右半邊頭發(fā)，刮胡子也僅刮右半邊；嚴(yán)重時合并有疾病失認(rèn)等癥狀[5]。

患者身體以外空間的忽略表現(xiàn)為進(jìn)餐時，只吃盤中右半邊的飯菜，癥狀嚴(yán)重者吃飯時將整個身體遠(yuǎn)離患側(cè)向右傾斜并逐漸將盤子推向右側(cè)；無論穿衣還是梳洗時不注意或不使用放在左側(cè)視野內(nèi)的用品；無論患者驅(qū)動輪椅還是行走，都可能會撞到位于左側(cè)視野的門框或家具[6]；與他人交流中盡管可以聽見和聽懂談話，但是并不注視坐在左邊與其談話的人；閱讀時，常常從頁面的中線開始閱讀而不是從左邊開始，因此患者常不能理解所讀文章，寫字時從紙的中線或偏右側(cè)開始向右寫下去。

想象空間忽略又可稱為再現(xiàn)性忽略，表現(xiàn)為當(dāng)患者想象自己在一個以往熟悉的特定環(huán)境，如走在一條熟悉的街道上時，能夠準(zhǔn)確地描述位于右邊的建筑物，卻不能想起位于左邊的建筑物，相向而行時，位于左邊的建筑物正是先前位于右邊的建筑物，而先前位于左側(cè)的建筑物此時變?yōu)橛覀?cè)的建筑物，十分有趣的現(xiàn)象是，患者仍然只能描述目前位于右邊的建筑物。

2 USN的分型

2.1 根據(jù)傳入或輸出形式

USN可以被分為感覺（輸入）和運動（輸出）兩種形式的忽略。感覺忽略以對視空間形式的感覺刺激無意識為特征，運動忽略是指不能使肢體朝病灶對側(cè)空間運動，而跟感覺意識無關(guān)。USN以前被認(rèn)為是感覺的傳入障礙，但最近研究顯示，潛在的原因是外部環(huán)境在大腦的內(nèi)在空間表征紊亂，而不是真正的感覺障礙。這一研究成果對制定最佳的評價和康復(fù)策略有重要意義[7]。

2.2 根據(jù)空間表征

Hillis等[8]依據(jù)空間信息心理表征過程中參考框架的不同，將單側(cè)空間忽略分為：①自我為中心的忽略（egocentric neglect），又稱為以觀察者為中心的忽略（viewer-centered neglect），是指忽略空間的分界線是患者的視野或者頭的中線，損傷對側(cè)視野的刺激物被錯誤識別或忽略，該種類型的單側(cè)空間忽略不受視野朝向的影響；②以刺激物為中心的忽略（stimulus-centered neglect）是指以刺激物本身的中線為分界線，對刺激物一定范圍的空間信息產(chǎn)生錯誤識別或忽略，例如，右側(cè)腦損傷患者忽略刺激物左半側(cè)部分；③以客體為中心的忽略（object-centered neglect）也是以具體刺激物的中線為分界線，但是不管刺激物以何種形式呈現(xiàn)（如逆向、翻轉(zhuǎn)鏡像影），患者均表現(xiàn)為對刺激物標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)時的損傷對側(cè)部分產(chǎn)生忽略，而與刺激物跟患者之間的相對位置和方向無關(guān)，這類刺激物通常是一些單詞、短語、某些旗幟或者是地圖等。以刺激物為中心的忽略和以客體為中心的忽略又統(tǒng)稱為非自我為中心的忽略（allocentric neglect）。臨床上最常見的是以自我為中心的忽略，有時合并存在以刺激物為中心的忽略，而以客體為中心的忽略很少見。

2.3 根據(jù)忽略空間的范圍

根據(jù)空間范圍的分類，USN可以被分為個體空間、近體空間、遠(yuǎn)體空間三種忽略形式。個體空間是指身體空間，例如，梳頭、剃須時僅注意身體右側(cè)，合并疾病失認(rèn)時否認(rèn)自身的忽略缺陷等；近體空間是指一臂距離之內(nèi)，例如，進(jìn)食時僅吃盤子右側(cè)食物，而忽略掉盤子左側(cè)剩余食物，讀書時翻開的兩頁中僅讀右側(cè)的內(nèi)容等；遠(yuǎn)體空間是指一臂距離之外[9]，例如，不注意左側(cè)一臂之外的刺激和人，駕駛輪椅時碰撞左側(cè)的物體等。這種分類方法在臨床實踐的USN功能評價中被廣泛采用。

3 評價方法

USN的評價方法可分為紙筆實驗、行為學(xué)評估以及臨床觀察和詢問病史三類[10]。

3.1 紙筆實驗（pencil and paper tests）

傳統(tǒng)的紙筆實驗主要包括劃銷測驗（線段劃銷、字母劃銷、星型劃銷等）、線段二等分測試、畫圖測試、臨摹測試[10]。

3.1.1 劃銷測驗 劃銷測驗有很多變換形式，比如星型劃銷、字母劃銷和直線劃銷等，研究顯示這種帶有干擾項的劃銷測驗對檢查USN有很高的敏感性[11-12]，有學(xué)者認(rèn)為如果在劃銷測驗過程中多加考慮首次劃銷著手的位置、視覺掃描的模式、目標(biāo)搜索的時間、對同一目標(biāo)重復(fù)劃銷的次數(shù)等，能為劃銷測試在已有的數(shù)量得分的結(jié)果上增加一些質(zhì)量評價信息。

3.1.2 線段二等分測試 這個實驗檢查花費的時間最短，在臨床上這是它的優(yōu)勢所在。傳統(tǒng)的線段二等分測試中5條線段的中線均與測試紙的中線重合，而測試紙的中線又與測試患者身體中軸線對齊。對于線段二等分測試有很多學(xué)者進(jìn)行了線段位置對測試結(jié)果影響的研究，結(jié)果均顯示線段二分法測試中，線段位于患者身體中線的左側(cè)或中央時，患者標(biāo)記的中線分隔點向?qū)嶋H中點的右側(cè)偏移；當(dāng)線段位于患者身體中線的右側(cè)時，中線分隔點向?qū)嶋H中點的左側(cè)偏移，稱為“反轉(zhuǎn)效應(yīng)”，但是這一現(xiàn)象出現(xiàn)的機制目前還未闡明。

3.1.3 畫圖測試和臨摹測試 最常用的為畫鐘測試和場景臨摹測試，跟其他紙筆實驗相比，畫圖和臨摹測試的敏感度、可靠性和有效性方面較差[13]，但是，它能直觀地讓我們理解USN這種癥狀的特征性表現(xiàn)。

3.2 行為學(xué)評估（behavioral assessment tools）

Azuovi等[14]學(xué)者研究顯示，行為學(xué)測試比紙筆實驗對USN檢出的敏感度高，分別為96%和65%，所以，行為學(xué)測試在提高USN的檢出率上是很必需的，更重要的是行為學(xué)測試還能評估患者的功能水平。在行為學(xué)評估中，最常用的是凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale，CBS）和行為忽略測試（behavioral inattention test，BIT）。

3.2.1 CBS 包括與日常生活活動密切相關(guān)的10個項目，分別為忘記修飾左側(cè)面部、調(diào)整自己左側(cè)的袖子和拖鞋時感到困難、忘記吃左側(cè)盤中的食物、吃完飯擦嘴時忘記擦左邊、向左注視時感到困難、對左側(cè)的事物難以集中注意力、忘記自己左側(cè)身體的一部分、活動時易與左側(cè)的人或物體發(fā)生碰撞、在自己熟悉的環(huán)境中找向左的路感到困難、找放在房間里左側(cè)的東西感到困難。每一項分為4度，從0度到3度。0度為無空間忽略；1度為輕度忽略，患者常常先注意右側(cè)空間，向左側(cè)移動時猶豫并遲緩；2度為中度忽略，患者長時間出現(xiàn)明顯左側(cè)忽略或撞擊左側(cè)物體；3度為重度忽略，患者對左側(cè)空間完全忽略。主管醫(yī)生通過觀察患者在病房、治療室、餐廳和走廊內(nèi)的日常生活活動對患者進(jìn)行評分[15]。

3.2.2 BIT 一共有15個項目，其中包括6個傳統(tǒng)的紙筆測試（直線劃銷、字母劃銷、星型劃銷、線段二等分、圖片臨摹、自由繪圖）和9個行為學(xué)測試（瀏覽圖片、打電話、讀菜單、讀文章、讀以及設(shè)置時間、硬幣分類、演講或者句子的復(fù)制、地圖導(dǎo)航、卡片排序）。BIT測試了日常生活中的功能表現(xiàn)，但是這些測試沒有包括自身空間的測試，不能反映患者對自己身體空間有無忽略現(xiàn)象。

因此，在CBS與BIT之間，更多的學(xué)者選擇CBS來作為研究中USN的行為學(xué)檢查方法，主要因為CBS中包含了對疾病失認(rèn)的檢查得分，而這常作為評價忽略癥嚴(yán)重程度的一個重要指標(biāo)。其次，CBS檢查中還包括了對自身空間的認(rèn)知，例如刮胡子時是否遺留左側(cè)等。國內(nèi)已有學(xué)者對紙筆實驗和行為學(xué)評估之間的相關(guān)性做了研究，顯示紙筆實驗中的線段二等分法與CBS之間存在著密切聯(lián)系，可以用線段二等分的結(jié)果來大致評估患者行為學(xué)忽略的程度。

3.3 臨床觀察和病史詢問

臨床上熟練而有技巧的觀察能增加USN的檢出率。有時臨床測試會出現(xiàn)假陰性，這就需要家屬或朋友在平時對患者的細(xì)微觀察中去發(fā)現(xiàn)忽略行為。

3.4 新的評價方法

王強等[16]學(xué)者探討了輪椅碰撞行為實驗（wheelchair collision test，WCT），即患者自行驅(qū)動輪椅通過2排錯位排列的圓凳，圓凳間距離為120 cm或者140 cm，由檢查者記錄患者驅(qū)動輪椅時輪椅碰撞圓凳的次數(shù)，結(jié)果顯示W(wǎng)CT與CBS以及FIM之間均有明顯的相關(guān)性，可以在臨床推廣應(yīng)用。為了區(qū)分傳統(tǒng)紙筆測驗結(jié)果是由視覺注意引起，還是由于測驗中的手動操作引起，Chiba等[17]提出，在線段二等分測試中用眼電圖描述患者對線段中點的注視情況作為實驗結(jié)果，從而去除畫出中點時手動操作的影響。

4 USN的康復(fù)方法

目前對于USN康復(fù)的傳統(tǒng)方法主要包括物理療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。其中，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激由于受到儀器設(shè)備的限制，不便于廣泛開展；而物理療法短期效果有限，長期效果不明確[18]；近年來逐漸興起的棱鏡適應(yīng)技術(shù)在減輕USN癥狀上具有設(shè)備操作簡單、訓(xùn)練方案簡單易行、長期效果顯著等優(yōu)點而受到關(guān)注。

4.1 物理療法

目前對USN采用的物理治療方法主要包括前庭冷熱刺激、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、左側(cè)頸部肌肉震動、左側(cè)上肢或頸部的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、肢體運動訓(xùn)練等[19]。其中，前庭冷熱刺激利用的是前庭-眼反射（vestibulo-oculo reflex，VOR），將冷水注入其左側(cè)耳道后，會產(chǎn)生向左側(cè)的凝視，一定程度改善左側(cè)空間忽略癥狀，而且冷刺激比熱刺激改善的更快，但是在刺激停止5 min后，凝視現(xiàn)象和忽略的癥狀恢復(fù)到刺激前的水平[19]。軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、左側(cè)頸部肌肉震動以及左側(cè)上肢或頸部的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，主要是通過增加左側(cè)肢體和軀干的本體感覺輸入，引起更多向左側(cè)空間的注意，從而減輕軀干或頭自發(fā)向右側(cè)偏移而忽略左側(cè)空間的癥狀。

4.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對單側(cè)忽略的治療是基于大腦半球競爭假說，該假說認(rèn)為左右大腦半球在注意選擇和視覺表征上存在互相競爭性抑制，當(dāng)右半球出現(xiàn)損傷后，不僅會對左側(cè)空間產(chǎn)生忽略，而且此時左半球由于失去了右半球的競爭抑制就會更活躍，產(chǎn)生強烈的向右側(cè)注意的傾向。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是在腦皮層的局部區(qū)域，產(chǎn)生很小的感應(yīng)電流，直接刺激該區(qū)域的皮層神經(jīng)元而改變其功能，包括慢rTMS（1 Hz或更慢）和快rTMS（5～25 Hz），其中慢rTMS趨向于引起皮層的功能抑制，快rTMS則引起興奮。因此，對單側(cè)忽略的治療主要采用慢rTMS（1 Hz），作用于健側(cè)（通常為左側(cè)）頂葉后部（EEG10-20標(biāo)準(zhǔn)的P3點）來抑制健側(cè)在失去患側(cè)大腦的抑制作用后的過度興奮。何靜杰等[20]研究證實，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對USN有改善作用。胡潔等[21]研究顯示低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對USN癥狀的改善是一個漸進(jìn)的過程，而且具有累積效應(yīng)，正是這一累積效應(yīng)在改善中起了關(guān)鍵作用。

4.3 棱鏡適應(yīng)技術(shù)（prism adaptation，PA）

棱鏡適應(yīng)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新的治療方法，以持久的后續(xù)效應(yīng)引起了臨床醫(yī)生及研究者的興趣。Helmholtz第一個描述了棱鏡偏側(cè)化視覺代償下進(jìn)行夠取運動時的棱鏡適應(yīng)現(xiàn)象及其后續(xù)效應(yīng)（after-effects），ivo Kohler第一個系統(tǒng)地開始研究棱鏡適應(yīng)技術(shù)。該技術(shù)具體方法為被試暴露在光學(xué)角度向右偏移10°的棱鏡中，進(jìn)行50次目標(biāo)指向任務(wù)，這些目標(biāo)是放在被試身體中線左右側(cè)各10°范圍內(nèi)的，在手指向路徑的后半段給予視覺反饋，對指向任務(wù)結(jié)果的正確與否也給予反饋。研究證實棱鏡適應(yīng)技術(shù)能使USN患者不依賴視覺的（在黑暗中）主觀中線（正前方的判斷）暫時向左側(cè)偏移。不僅是患者，正常被試在接受棱鏡適應(yīng)后也會產(chǎn)生同樣的現(xiàn)象[22]。

棱鏡適應(yīng)技術(shù)區(qū)別于其他傳統(tǒng)USN治療方法的關(guān)鍵之處在于它持久的后續(xù)效應(yīng)（after-effects）。最開始Rossetti等[23]的試驗觀察到的后續(xù)效應(yīng)持續(xù)時間是2 h，Rode等[24]在他們的試驗中測試患者根據(jù)記憶畫雛菊的改善效果持續(xù)了24 h，有研究顯示在棱鏡適應(yīng)技術(shù)治療后紙筆測試和行為學(xué)測試的改善結(jié)果能持續(xù)1～5周[25]。棱鏡適應(yīng)技術(shù)持久的后續(xù)效應(yīng)，關(guān)鍵在于其是一種患者主動參與的適應(yīng)訓(xùn)練。

5 展望

由于單側(cè)空間忽略可能有一定程度的自發(fā)緩解傾向[26]，所以臨床醫(yī)生有時不太重視其康復(fù)，然而單側(cè)空間忽略不僅給患者及其家屬帶來日常生活方面的障礙，而且會影響康復(fù)訓(xùn)練，直接阻礙其他功能的恢復(fù)。因此，在臨床上要靈活運用各種評價方法積極地診斷單側(cè)空間忽略，并及早進(jìn)入康復(fù)程序。棱鏡適應(yīng)治療單側(cè)空間忽略的效果已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可，但是，向左偏移后對左側(cè)的刺激物有沒有引起意識層面的改變，棱鏡適應(yīng)技術(shù)影響了哪些相關(guān)腦區(qū)的活動等，這些問題還有待研究和闡明。未來需要高質(zhì)量的臨床研究，來探討單側(cè)空間忽略的最佳康復(fù)策略。

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