26例無反應性結核病回顧與分析

魯華 車衛華

隨著結核病流行的回升、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、糖尿病發病率的增高、激素應用范圍擴大、抗腫瘤藥物應用及器官移植后免疫抑制劑與激素使用、放療的普及，無反應性結核病呈逐漸增多趨勢。無反應性結核病病情危重，死亡率高，預后不良。筆者收集有完整臨床資料并經病理及部分尸檢證實的無反應性結核病26例，回顧分析其臨床表現、癥狀、輔助檢查及病理和尸檢特征，以熟悉無反應性結核病臨床特征、診斷要點及治療、預防措施。

1 臨床資料

2002年10月～2011年4月全院住院，有完整臨床資料并經病理及部分尸檢證實的無反應性結核病26例。其中，男14例，女12例，年齡4～78歲，平均48.45歲。兒童3例，其中2例因系膜增生性腎小球腎炎及腎型過敏性紫癜長期口服糖皮質激素;1例無明顯免疫抑制因素。65歲以上5例，其中2例糖尿病患者;1例因重癥慢性阻塞性肺疾病口服糖皮質激素1個月余;2例腫瘤患者化療后;1例無明顯免疫抑制因素。余18例中，2例HIV感染者;2例血液病患者;5例糖尿病合并結締組織病且長期口服糖皮質激素;4例實質性腫瘤患者化療后，其中1例同時行放療，1例腎移植后長期應用免疫抑制劑與激素，2例無明顯誘因。26例中曾患結核病者5例，均曾給予正規抗結核化療。

2 結果

2.1 臨床特征 19例起病兇猛，臨床表現復雜，除陣發性干咳及輕度胸悶、呼吸困難外，表現為全身粟粒病變。主要侵犯網狀內皮系統的肝、脾、淋巴結與骨髓，出現全身多個系統受累的癥狀與體征，全身淋巴結增大，部分壓痛及融合，1例見瘺管形成及肝脾增大，其中9例肝區叩擊痛;13例合并血液系統異常;出現粒細胞缺乏癥7例;血小板減少10例;貧血15例，其中再障性貧血12例、溶血性貧血4例，全血減少7例，其中12例持續高熱。

2.2 病理學檢查特征 15例行淋巴結活檢，取18個淋巴結，其中3例取兩處;其中11例(61%)患者確診，3例尸檢確診，1例行肝穿刺活檢確診。4例行骨髓活檢，3例(75%)確診，1例行脾穿刺活檢確診。8例行肝穿刺活檢，確診6例(75%)，2例尸檢確診。所取組織均行組織病理學檢查及抗酸染色，病理特征:組織中見干酪壞死灶，其內見大量抗酸桿菌，壞死周圍缺乏類上皮細胞、郎罕巨細胞、淋巴細胞及其他炎性細胞。其中11例行結核桿菌組織學細菌培養及藥敏，9例見菌落，1例耐異煙肼及利福平。

2.3 結核菌素試驗 26例均行結核菌素試驗1 u、3 u、5 u，24例陰性，2例弱陽。

2.426例患者均患病時行胸片(18例)及胸部CT(10例)，示陳舊肺結核4例。24例患病13～17 d時行胸部CT檢查未見明顯陽性發現，2例死亡。20例患病20～24 d行胸部CT檢查，5例見雙肺粟粒結節樣稍高密度影、結節約1 mm，密度較低。3例見粟粒結節樣高密度影、結節約2 mm。所有影像學資料均有兩名影像學主治醫師分別閱片。

3 討論

無反應性結核病是由各種原因導致機體免疫力極度低下發生的爆發性結核性敗血癥，是最嚴重的特殊類型的血性結核病。該病的歷史悠久，各個時期的認識不同，1954年至今才通稱無反應性結核病。筆者回顧分析了本組26例臨床表現、癥狀、輔助檢查及病理及尸檢特征，認為無反應性結核病應具備以下臨床特征:(1)免疫抑制因素導致免疫反應極度低下或免疫缺陷是發病的主要誘因［1］。本病的發病與病原菌的類型、數量、毒性和感染途徑無決定性關系，而機體的免疫力，特別是T細胞免疫力低下是發病的關鍵［2］。結合本組病例人類免疫缺陷病毒(HIV)感染2例(7.69%)、糖尿病7例(26.9%)、激素應用范圍擴大及不規則濫用 9例(34.6%)、抗腫瘤藥物8例(30.8%)及器官移植后免疫抑制劑與激素使用1例(3.84%)、放療的普及，均是主要的免疫抑制因素，也是診斷無反應性結核病的重要依據。雖然本組中4例無明顯誘因，但可能存在未發現的免疫抑制因素。(2)重癥全身粟粒結核是其主要的臨床表現。有別于結核病的低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等結核中毒癥狀，而是全身受累，主要是大量的結核桿菌侵犯無免疫能力的網狀內皮系統如骨髓、肝脾及淋巴結，導致全身淋巴結腫大，及肝脾腫大19例(73.1%)，骨髓侵犯導致骨髓造血抑制而出現各種血液學異常表現。本組貧血15例(57.7%)，血小板減少10例(38.5%)，全血減少7例(26.9%)。(3)干酪病變缺乏細胞浸潤(無反應干酪結節)是其主要的病理改變，也是無反應性結核病的確診依據。本組所有病理無論淋巴結活檢、肝脾活檢、骨髓活檢及尸檢病理均顯示組織中干酪壞死病灶中有大量的抗酸桿菌，病灶周圍無炎性細胞(類上皮細胞、郎罕巨細胞、淋巴細胞)浸潤，及干酪壞死病灶周圍無滲出、增殖病變，是因為免疫受抑制，輔助性T細胞減少，巨細胞不能演變為類上皮細胞和郎罕巨細胞。(4)變態反應消失。人類感染結核后8～12周機體產生特異性免疫反應和變態反應，絕大多數的結核感染者或結核患者其結核菌素試驗呈陽性或強陽性，只有極少數結核菌素試驗陰性。由于免疫抑制因素的存在，人免疫功能低下，變態反應受到抑制。本組24例(92.3%)陰性，2例弱陽性，均支持該觀點。(5)胸部影像學缺乏肺部粟粒樣改變或延遲［3］。由于肺部粟粒結核結節缺乏類上皮細胞、郎罕巨細胞、淋巴細胞浸潤，干酪壞死病灶周圍無滲出、增殖。肺部雖有粟粒樣改變，5例尸檢肺病理檢查為肺部粟粒結核。由于病變密度變化不大，影像學不能顯示或顯示延遲。本組僅20 d后5例見雙肺微粟粒結節，3例見粟粒結節樣高密度影，合計8例。

無反應性結核病病情危重，進展迅速、死亡率高，多在2周內死亡［4］，預后不良。無反應性結核病重早診斷、早治療及早預防。治療要點:(1)臨床疑診無反應性結核病，不能排除本病時，就應盡早積極給予抗結核治療。邊治療邊診斷，并且盡可能不用糖皮質激素。(2)按照結核病治療原則，給予強有力的化療方案。(3)在治療過程中強調免疫增強劑，加強全身支持治療。凡是可疑為無反應性結核病的病例應早期選擇進行淋巴結、肝脾、骨髓活檢，臨床標本抗酸桿菌涂片和培養陽性率高于普通結核患者，淋巴結抗酸染色陽性率可高達90%以上［5］。活檢或尸檢是無反應性結核病的唯一確診手段。糖尿病患者糖皮質激素應慎用。長期使用激素的患者，T淋巴細胞減少，巨噬細胞的吞噬、殺菌力減弱，機體對結核的反應力減弱，導致結核感染者易于發病，非活動結核可以轉化為活動性結核、活動性結核可惡化。激素的應用使機體抗纖維組織增生、不利于結核病灶局限化，容易發生播散，引起血性結核病，其中48.8%［6］為無反應性結核病。本組病理未確診前死亡5例，確診后，雖然給予抗結核化療，仍然死于該病12例。可能原因是免疫抑制因素的存在，患者細胞免疫低下，不能吞噬結核桿菌而導致治療失敗。筆者體會無反應性結核病預防重于治療，存在免疫抑制因素的患者應重視結核病的預防治療及少接觸結核患者。

［1］Mvnt PPV．Leuka emoid reaction in diseminated leubercutodsid［J］．Medicin，1972，51(2):139．

［2］王志華．無反應性結核病［J］．中國綜合臨床，2000，16(6):408．

［3］顧文良，陳濤．無反應性結核病1例［J］．中國實用內科雜志，1998，18(2):633．

［4］Mitchison DA．Bacteriology and immunology of tuberuler leuberculer［J］．BullIUAT，1998，2(1):36．

［5］張敦熔．現代結核病學［M］．北京:人民軍醫出版社，2000:438－441．

［6］Mitchison DA．Bacteriology and immunology of tuberuler leuberculer［J］．BullIUAT，1998，2(1):36．