血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥并發癥35例護理體會

蔣華 郭玉芹

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月～2010年12月在筆者所在醫院血透中心長期血液透析的患者35例，其中男23例，女12例;年齡21～71歲;透析時間6個月～12年;每周常規透析3次;其中皮膚瘙癢13例，腎性骨痛11例，繼發性甲旁亢8例，頑固性高血壓4例，營養不良3例。

1.2 方法 HP采用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的HA130型一次性血液灌流器，費森尤斯公司生產的F60高通量透析器，碳酸氫鹽透析液，HD采用金寶AK－95透析機，灌流前將血液灌流器和透析器垂直于支架上，血液灌流器串聯于血液透析器前，用生理鹽水2000 ml(500 ml含肝素20 mg)以100～150 ml/min流速沖洗灌流器和透析器，并輕輕拍打轉動灌流器，達到充分肝素化并幫助排出空氣，再用生理鹽水500 ml+肝素100 mg密閉循環透析10 min，最后用生理鹽水500 ml沖洗灌流器和透析器，準備工作完成后行動靜脈內瘺穿刺建立血管通路，普通肝素抗凝，常規首量為0.8～1 mg/kg，追加8～10 mg/h，低分子肝素抗凝劑量根據患者體重、出凝血情況計算，血流量從100 ml/min逐漸增加到200 ml/min，HP聯合HD治療2 h達飽和后用空氣回血法將灌流器取下，再繼續血液透析2.5 h，總治療時間4.5 h。HP+HD每月2～3次，并做好灌流前、中、后護理，觀察患者HP+HD治療前后的臨床癥狀、體征及相關血生化檢查的變化［2］。

1.3 護理 灌流前護理:患者開始對血液灌流聯合血液透析治療認識不足，有恐懼心理。因此，需向患者解釋行血液灌流聯合血液透析治療的知識和目的，介紹聯合治療的方法和步驟，使患者對治療有一個正確的認識，消除恐懼心理，以便與醫護人員密切配合，保證治療順利進行。

灌流中護理:(1)血管通路:內瘺穿刺熟練準確，保持各種管道清潔無菌，密切觀察管道有無脫落扭曲，各個管路連接緊密，以防漏氣造成空氣栓塞。(2)防止低血壓:HP+HD治療體外循環的血量較多，且患者超濾脫水，治療過程中易發生低血壓，故應密切觀察，加強巡視，每半小時監測1次血壓，同時觀察患者情況，如出現出汗、打哈欠、便意等低血壓先兆，及時予以處理，去枕平臥，減慢血流量，停止超濾，補液200 ml，遵醫囑予用50%葡萄糖注射液40 ml以補充血容量，一般5～10 min癥狀緩解，如不緩解，應停止治療。(3)過敏反應:治療開始0.5～1 h注意患者有無寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難的癥狀出現，如出現，考慮過敏反應，可予以地塞米松5 mg靜脈注射，一般數分鐘癥狀緩解。(4)防止凝血:HP+HD治療體外循環的血量較多，且血流量慢，灌流器內樹脂顆粒易凝集而發生凝血，治療過程中應加強巡視，注意灌流器、透析器和管路的血液顏色，靜脈壓、跨膜壓的參數及變化情況，適當調整肝素用量。(5)皮膚情況:在HP過程中，由于血小板吸附作用及使用肝素抗凝作用，易引起出血，觀察有無皮下出血、淤血情況。如發生出血，停用肝素，必要時予以魚精蛋白對抗肝素。

灌流后護理:及時進行生活、休息及飲食等方面健康教育知識的宣傳，患者長期行HP+HD治療，營養物質易流失，其營養狀況直接影響患者的長期存活及生活質量的改善。同時，每次灌流器殘留血液，可加重貧血。因此，要增加營養物質的攝入，應選用低鹽優質蛋白質飲食及其他綜合支持療法。蛋白質攝入量1.1～1.2 g/(kg·d)，能量供給≥146 kJ/(kg·d)，其中30% ～40%由脂肪供能，其余由碳水化合物供給，鈉的攝入為0.75～2 g/(kg·d)，注意補充鋅及多種維生素。

2 結果

在HP聯合HD治療過程中，所有患者無不良反應，心率、血壓平穩，灌流器無凝血現象，12例患者PT、APTT比治療前延長，但無出血傾向，8例患者iPTH值明顯下降。治療后70% ～85%的患者皮膚瘙癢、高血壓、睡眠、食欲及骨骼疼痛癥狀明顯緩解，并且自覺全身輕松舒適，精神愉快。

3 討論

尿毒癥患者隨著長期血液透析時間的延長，皮膚瘙癢、腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進等發生率明顯增加，嚴重影響患者的生活質量。一般認為，皮膚瘙癢與下列因素有關［3～5］:皮脂腺和汗腺分泌減少，周圍神經病變，炎性介質聚集，鈣磷代謝異常，甲狀旁腺激素等中大分子毒素在體內蓄積有關。腎性骨病患者主要癥狀為骨、關節、肌肉腫脹疼痛及轉移性鈣化。繼發性甲狀旁腺功能亢進是腎性骨病主要原因之一，其發生與下列因素有關［6］:尿毒癥患者磷排泄減少及蓄積導致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺激素的合成和分泌;同時腎臟羥化生成活性維生素D不足，對甲狀旁腺抑制減弱，從而出現甲狀旁腺功能亢進。HD主要彌散清除小分子毒素，對中大分子毒素清除效果差。HP則通過樹脂灌流器非特異性吸附方式清除毒素，尤其對中大分子毒素清除效果好。HD與HP聯合應用可相互取長補短，比較徹底地清除血中毒素，明顯改善皮膚瘙癢、腎性骨病及睡眠、食欲差等癥狀，是當前安全有效的血液凈化方式。進行HP+HD治療時，護士應嚴格執行操作規程和無菌操作，防止交叉感染。同時應做好透析健康教育知識的傳授，治療和護理兩者相結合才能提高血透患者的生活質量。

［1］陳燕萍．血液灌流聯合血液透析治療慢性腎衰竭圍治療期的護理［J］．全科護理，2010，4(8):1056 －1057．

［2］俞亞萍，劉群峰．血液透析串聯血液灌流治療尿毒癥的臨床觀察［J］．中國現代醫生，2011，49(3):27 －28．

［3］關玉珍．血液透析聯合血液灌流治療頑固性尿毒癥性皮膚瘙癢［J］．中國血液凈化，2006，5(3):169．

［4］郝達云．血液灌流器聯合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢患者的護理［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(2):315 －316．

［5］王玉華，陳愛文，劉賢珍．血液透析串聯血液灌流對尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢的治療方案［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(9):1467－1469．

［6］龔德華．維生素D制劑在血透患者中的應用［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(2):147．