新型診斷學考核模式在臨床課程教學中的導向作用

和 平，朱雯瑾，明宗娟，薛芝琴，王衛利，劉 原

西安交通大學醫學院:1第二附屬醫院內科學系，西安 710004;2第一附屬醫院內科學系，西安 710061

診斷學是基礎醫學與臨床醫學的橋梁課程，主要是讓學生掌握臨床基礎知識，培養學生會問、會查、會認及會寫四項臨床基本技能，是學習其他臨床課程的基礎［1-2］。因此，該課程安排在學生臨床課程的初始階段。與基礎醫學相比，臨床醫學課程強調培養實際應用能力，而考核方式與內容是引導學生學習的重要手段［3］。近年來，我們通過對診斷學考核模式的改革，不但促使學生更加重視診斷學實踐技能與動手能力的培養，并且引導他們在后續各臨床課程的學習中繼續保持理論與實際相聯系，注重實踐的學風，這些對提高臨床教學質量與效果起到良好的促進作用。現就西安交通大學醫學院第二附屬醫院新型診斷學考核模式建立的背景與條件、內容與特點及對臨床課程教學的積極導向作用介紹如下:

1 建立新型診斷學考核模式的背景與意義

醫學教育全球最低基本要求中指出:醫學畢業生必須具備堅實的醫學科學基礎知識，并且能夠應用這些知識解決實際醫療問題;要具有良好的溝通技能;能夠以一種有效果和有效率的方式診斷和處理病例，即他們必須具備恰當地采集病史資料、執行體格檢查、運用基礎診斷和技術規程、分析和解釋結果并確定問題的性質，并根據循證醫學原則實施恰當的治療策略等臨床技能。而目前國家執業醫師資格考試實踐技能部分也要求醫學畢業生除具有扎實的醫學理論基礎外，還要重視臨床實踐技能的學習與培養［4］。近年來，在上述背景之下，我們積極推進教學改革，除不斷強調臨床見習及實習教學質量外［5］，購入仿真電子標準化病人及教學軟件系統［6］，包括心肺聽診觸診仿真電子標準化病人、腹部觸診仿真電子標準化病人、心肺聽診教學與考核軟件、腹部觸診多媒體教學與考核軟件及TOP 2 000多媒體教學網，并根據醫學教育與考核的發展趨勢［7-8］，培養了多位由健康志愿者扮演的標準化病人用于臨床教學。同時，還加強培訓考核教師、統一考核標準，為新型診斷學考核模式的建立創造了條件。通過多年的不斷實踐與完善后，形成了較為成熟的新型考核模式，加強了對學生臨床技能的考核，考試結果也較全面地反映了學生在學完診斷學后所具備的基本理論知識和基本臨床技能的水平。相對于較為枯燥的基礎醫學課程，診斷學等臨床課程所采用的形式多樣的臨床技能實踐環節與考核方式，激發了學生的學習興趣。此外，當學生明確現在的學習和考試與今后的畢業與就業的密切關系后，學生的學習目的更為明確，學習積極性和主動性明顯提高，不但在診斷學的學習中更加重視實踐技能與動手能力的培養，并且引導他們在后續各臨床課程的學習中繼續保持理論與實際相聯系，注重實踐的學風，對提高臨床教學質量起到了良好的導向作用。

2 新型診斷學考核模式的內容與特點

考核采用百分制，包括針對實際病例的問診與病歷書寫，針對標準化病人的體格檢查，針對電子標準化病人的心肺聽診及理論考核四部分。

2.1 問診及病歷書寫

此項目占20分。選擇典型病例，重點考核問診過程中收集資料的能力、交流的技巧及建立良好醫患關系的能力，同時考核病歷書寫是否重點突出、條理清楚、用語規范、內容完整。按照以上要點設計打分標準，根據每位測試者的表現給予打分。選擇實際患者進行問診考核，能夠真實反映學生在臨床實踐中對基礎理論的應用能力及對會問、會寫兩種臨床基本技能的掌握。同時僅進行問診而不進行體格檢查能夠使患者配合度高，保證考核順利完成，避免由于患者方面的配合等因素影響考核的公平與公正。

2.2 體格檢查

該項目占15分。選擇年輕、健康者作為考核中所需的標準化患者，對其進行必要的培訓，讓他們明確所扮演的角色及所承擔的責任，可協助考核教師對學生的手法進行評價。根據事先設計好的打分標準，由考核教師及標準化患者共同對受測試學生進行打分。考核結果反映了學生對體格檢查這一臨床基本技能的掌握程度。選擇此類型標準化患者，既避免了應用實際患者因配合程度影響考核結果的不利因素，又避免了應用學生間互相查體方式無法反映患者真實感受，以及學生間互相提示及配合等現象，從而保證了考核的公正性。

2.3 心肺聽診

這個項目占5分。心肺聽診共20道題目，其中循環系統12道題，呼吸系統8道題，每題限時1 min。由教師應用心肺聽診仿真電子標準化病人放音，考生聽到放音后在試卷相應題目的選擇項中選出正確答案。考核結果能夠反映學生對會認(即對異常體征的識別能力)這一臨床基本技能的掌握程度。電子仿真標準化病人所具有的仿真性和可控性，保證了考核成績的可比性、客觀性和有效性。

2.4 理論考核

此項目占60分，心電圖及實驗室檢查在該部分考核。由于診斷學包括知識點多，理論考核覆蓋面廣的特點決定了其仍是占分比例最高的考核方式。

2.5 新型診斷學考核模式的特點

上述診斷學考核新模式，在傳統理論考核的基礎上，有效地加強了對學生實際應用能力的考核。同時在設計考核環節時，考慮到配合度，針對實際患者僅作問診考核，耗時較短，使患者易于接受;體格檢查由健康志愿者扮演標準化病人，心肺聽診應用仿真電子標準化病人，保證了考核的客觀公正;理論考核因對知識點的覆蓋面最廣，仍然占分比例最高。從而使該考核模式具有很強的可操作性，多年來在多級學生中使用，取得了良好效果。對學生成績的統計分析，也證實了考核有效性。

3 新型診斷學考核模式對臨床課程的積極導向作用

在既往的研究中［9］，我們對學生應用上述模式進行考核所取得的成績予以統計分析。結果表明，在理論考核外增加問診及病歷書寫、心肺聽診、體格檢查考核，才能較全面地反映學生對診斷學基本理論知識和基本臨床技能的掌握水平。通過對診斷學、內科學及其他臨床課程教學過程中的觀察，與學生、帶教教師的座談和個別訪談等方式，我們發現新型診斷學考核模式的建立對臨床課程教學具有多方面積極導向作用。

3.1 增強學生掌握臨床技能的主觀能動性

診斷學教學課程開始時即向學生說明將會采用的考核方式及占分比例，強調掌握各項實踐技能的重要性，首先使學生在診斷學課程的學習中重視見習課內容，重視對實際患者的問診及查體機會，并在課后除復習理論知識以外，還要通過互查反復練習體格檢查，通過心肺聽診軟件練習心肺聽診技能。此外，為了練習問診及辨別異常體征的能力，許多學生利用夜間或休息日，參加住院病房的夜間及節假日查房，學習的主觀能動性明顯增強。在后續內外婦兒等臨床課程的學習中，不少學生延續了這一習慣。在醫學基礎課程的學習與考核中，理論考核為主要形式，較為枯燥。而我們實行的新型診斷學考核模式，使學生在真實的醫患環境中較早地進入醫師角色，部分基礎課程成績一般的學生在問診、聽診及查體考核中表現出色，激發了他們的學習興趣，提高了學習效果與成績。同時也發現一些學生理論知識掌握較好，但在面對實際病人進行問診、查體等操作時表現不佳，我們也會及時提醒他們在此后臨床課程的學習中要注意加強實踐技能的訓練，同時會反饋給后續臨床課程的帶教教師注意加強指導。避免了以往只有理論考試的情況下，部分學生的“高分低能”在畢業后進入臨床實際工作中才暴露出來。使學生盡早地注意到自己的不足，通過加強實踐訓練來增強自身臨床技能，順利通過畢業后的醫師資格考試，盡快適應從醫學生到真正醫師的轉變。

3.2 促進學生轉換思維，提高臨床課程學習效果

問診與病歷書寫的考核，促使學生盡快掌握對病史資料的收集整理能力以及醫患交流技巧，在后續臨床課程的見習課上，才能真正進入臨床醫師的角色，與患者保持良好溝通，迅速有效地收集病史資料，而不是坐等帶教教師介紹病情或者通過翻閱患者病歷來了解病情，保證了見習課的教學效果，提高了學生的臨床思維能力。體格檢查考核促使學生平時通過反復的互查互練，掌握臨床查體的正確順序和手法，輔以心肺聽診觸診、腹部觸診仿真電子標準化病人，提高學生對異常體征的辨別能力。在后續內、外、婦、兒等臨床課程的見習課中，能夠針對性地根據疾病的診斷及鑒別診斷的需要，獨立進行有重點的查體，除面對實際患者外，亦通過心肺聽診觸診、仿真電子標準化病人及教學與考核軟件的反復練習，提高學生識別異常心肺聽診體征的能力。同時在相應的教學錄像與軟件中學習異常聽診音形成機制與相應的影像學(X線片、CT及超聲等)改變。在后續影像學課程學習時，能將影像學改變與異常心肺體征予以有機聯系。

3.3 促使教師優化教學方案，增加學生實踐機會

新型診斷學考核模式的建立，不但使學生在診斷學的學習中更加重視實踐技能與動手能力的培養，并且引導他們在后續各臨床課程的學習中繼續注重自身臨床技能的鍛煉與提高。基于學生的這種需求，這就要求各臨床課程的帶教教師，尤其是見習課的帶教教師，不斷提高綜合素質與實踐教學的帶教能力，優化教學方案及流程，增加學生的實踐機會。診斷學帶教教師也要與其他臨床課程的帶教教師加強溝通，對學生因材施教，尤其對實踐能力較弱的學生加強指導，督促其提高臨床技能，而不是僅僅關注理論考試成績。

總之，新型考核模式的建立，激發了學生對臨床課程的學習興趣，增強了他們掌握臨床操作技能的主觀能動性，使得注重實踐的學風貫穿于整個臨床課程的學習過程中，并促使臨床課程的帶教教師優化教學方案及流程，不斷增加學生的實踐機會。

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