談皮膚病學教學中哲學層面臨床思維的培養

龔子鑒，賴 維，陸 春，蘇向陽，朱國興

中山大學附屬第三醫院皮膚性病學教研室，廣州 510630

皮膚病學是一門以形態學為基礎，融高度邏輯性、理論性、實踐性為一體的臨床學科。盡管其臨床癥狀、體征看似簡單，如皮損僅包括原發性和繼發性兩類共計18種，但不同癥狀和體征的組合所提示的疾病卻錯綜復雜［1-2］。現代哲學作為科學之科學，其核心思想是辯證唯物主義，它是自然知識、社會知識、思維知識的概括和總結，是世界觀和方法論的統一，它在人類認識和改造世界的科學實踐活動中發揮著積極作用。

醫學模式是在醫學科學發展和醫學實踐活動過程中逐漸形成的觀察和處理醫學領域中有關問題的基本思想和主要方法，也稱之為醫學觀，是人類對人體觀、健康觀、疾病觀等重要醫學觀念的總體概括［3］。醫學經歷了原始醫學、經驗醫學、近代醫學和目前的現代醫學等不同階段，醫學模式也依次更替為神靈主義醫學模式、樸素整體醫學模式、近代“生物”醫學模式和現代“生物-心理-社會”醫學模式(現代醫學模式)［4］。實質上，醫學模式的歷史演化是哲學思維的轉化，哲學思想自覺不自覺地在一定程度上影響著人們的醫學觀，正是在哲學思想的影響下，醫學模式逐步朝著更加符合唯物辯證法的方向發展。

綜上可見，哲學與醫學歷來密不可分，哲學思維構成了現代醫學模式的靈魂，哲學素養是醫學人才培養中不可或缺的重要內容［5］。在皮膚病學教學過程中，培養學生運用哲學原理進行臨床思維，培養學生運用科學的思維方式和仔細的觀察能力分析解決臨床問題，對于學生學好皮膚病學及樹立科學思維具有重要的啟迪和導向作用。

1 堅持普遍聯系的觀點-透過現象抓住疾病的本質

事物的聯系具有普遍性，任何事物內部的各個部分、要素是相互聯系的，任何事物都與周圍的其他事物是相互聯系的，整個世界是一個相互聯系的統一整體。其中，本質和現象的辯證關系揭示了物質世界的普遍聯系。一方面，兩者相互區別。本質是事物的內在聯系，是事物相對穩定的一般的東西，是同類現象中的一般、共同的東西，具有內在性、隱蔽性、深刻性、相對穩定的特點。人們只有通過思維才能把握它?，F象是事物的外表形態，是本質在各個方面的外部表現，是個別的、具體的、易逝的、表面的東西。它呈現在人們的感官面前，為人的感官所感知;另一方面，二者緊密相聯。任何本質都要通過一定的現象表現出來，任何現象都從一定的方面反映本質。真象從正面直接地反映本質，假象則從反面歪曲地反映本質。在解決臨床問題時，要透過現象認識疾病的本質，抓住了本質，問題就可以迎刃而解。

每種疾病的病原微生物、致敏原、病理學和遺傳學特征等病因和發病機制是其本質，而疾病的流行病學特點、臨床癥狀和體征則是其現象。皮膚病學中，瘙癢、疼痛等癥狀以及紅斑、丘疹、斑塊、風團、水皰、膿皰、結節、囊腫、糜爛、潰瘍、鱗屑、瘢痕等體征實際上是疾病的表象，多個不同的表象組合在一起往往能夠揭示疾病的本質:病毒感染、細菌感染、真菌感染、過敏性、自身免疫性、血管炎性、遺傳性、皮膚腫瘤等病因。例如:沿神經走向帶狀分布的紅斑基礎上的群集水皰伴陣發性刺痛提示帶狀皰疹，軀干四肢近端散在分布的與皮紋走向基本一致的類圓形鱗屑性紅斑伴瘙癢提示玫瑰糠疹，注射破傷風抗毒素后數天出現的此起彼伏的風團伴劇烈瘙癢提示蕁麻疹型藥疹，急性咽炎后出現的雙脛前紅斑結節伴明顯疼痛提示結節性紅斑。盡管如此，疾病的表象往往千變萬化，有時很不典型，有時甚至是假象，從而容易導致臨床上的誤診誤治。水痘早期表現為丘疹、丘皰疹伴瘙癢容易誤診為丘疹性蕁麻疹，二期梅毒表現為軀干四肢鱗屑性紅斑伴輕度瘙癢容易誤診為玫瑰糠疹，服用解熱鎮痛藥物后出現的軀干四肢密集針尖至粟粒大小的紅斑伴瘙癢容易誤診為麻疹，艾滋病早期出現的皮脂溢出部位大面積紅斑、鱗屑伴瘙癢容易誤診為脂溢性皮炎。

有鑒于此，我們在臨床教學中，需規范學生病史的采集和病歷的書寫，要求他們博覽群書、掌握各種疾病的診斷要點及鑒別診斷，盡可能多地接觸各種臨床病例，增加自己的臨床診療經驗，及時了解相關醫學領域的最新研究進展，培養自己良好的洞察能力和分析能力，努力防止先入為主的慣性思維，透過現象準確抓住疾病的本質，從而促進臨床思維的提高。此外，還應將唯物辯證思想貫穿于疾病診斷和治療的全過程中。

1.1 內因是疾病產生的源泉，外因通過內因起作用

哲學上把事物的內部矛盾叫做內因，是事物發展的根據，它決定著事物發展的基本方向;外因是事物的外部矛盾，是事物存在和發展的條件，外因對事物發展的影響要通過內因才能起到作用。內因與外因相互依賴，相互聯系，并且在一定條件下可以相互轉化。人體的生理和心理整體構成人體的內系統，自然因素和社會因素構成人體的外系統。導致機體內外系統統一性破壞的因素可概括為機體因素(內因，約占80%)和環境因素(外因，約占20%)。以皮膚病學中最常見的蕁麻疹為例，其內因是患者的過敏性體質，而外因是接觸環境中的各種致敏原，故當具有過敏性體質的個體接觸致敏原后就可導致蕁麻疹，這就是內外因相互聯系的典型。又如:在水痘爆發流行區域，機體防護免疫力強者可不發病，這也是內因所起作用的。故只有認識到內外因在疾病發生、發展過程中的地位和作用，我們才能讓學生掌握疾病防治的重點，即在去除各種致病的環境因素的同時注意提高人群的機體抗病能力。

1.2 集中力量解決疾病主要矛盾，兼顧次要矛盾

主要矛盾是指處于支配地位、對事物發展起決定作用的矛盾;其他處于從屬地位、對事物發展不起決定作用的矛盾叫次要矛盾。主要矛盾和次要矛盾相互依賴，相互影響，在一定條件下可以相互轉化。在解決臨床復雜疾病時，要善于抓住重點，集中主要力量解決主要矛盾，先治療患者最痛苦的、危及生命的病癥，兼顧并恰當地處理次要矛盾，才能取得最好的治療效果［6］。皮膚病學中的重型藥疹，盡管其病因是過敏性體質基礎上攝入致敏藥物，但其主要矛盾不是藥物性皮炎，而是高熱、進食困難、皮膚大面積剝脫和創面大量滲出所導致的水電解質紊亂、低蛋白血癥及可能并發的各種感染，這些情況直接危及到患者的生命，故治療上在停用致敏藥物的基礎上需及早、足量使用糖皮質激素、防治感染、加強護理和支持治療。又如:當一位足癬繼發丹毒的患者就診時，這時的主要矛盾是丹毒所導致的發熱、腫痛，我們應該集中力量積極抗感染治療丹毒，同時兼顧引起丹毒的病因—足癬，即抗細菌治療為主、抗真菌治療為輔。由此可見，運用矛盾分析的觀點，我們才能對某一疾病的主要矛盾或多種疾病中的主要病患有清醒的認識，并采用輕重緩急的治療策略，從而及時解除患者的痛苦，最大程度地提高治療效果。

1.3 理順疾病中原因和結果的關系，抓住治療關鍵

人疥螨感染引起疥瘡，當疥螨成蟲及其卵被殺滅后，疥瘡也就逐漸好轉。精神緊張、焦慮可引起神經性皮炎，如未及時糾正病因，神經性皮炎也可導致患者精神緊張、焦慮進一步加重?？梢姡蚝徒Y果既是相互區別，又是相互依存、相互轉化的。此外，不同的原因可以引起不同的結果，而同一個結果也可以由不同的原因引起，即同果異因。例如:同樣為皮膚致病真菌，紅色毛癬菌常引起足癬和甲癬，許蘭黃癬菌常引起頭癬，馬拉色菌常引起花斑癬。而銀屑病則是可以由遺傳因素、環境因素、免疫因素等多種原因引起的一種共同結果。于是，在皮膚病學的學習中，我們既可以正向思維，通過分析原因去尋找結果，也可以反向思維，通過結果而找出原因［7］。所以，應教會學生通過細致的觀察和縝密的思考來理順疾病中原因和結果的關系，從而使他們掌握科學的臨床思維和學習方法，抓住疾病治療的關鍵。

1.4 遵循局部與整體相適應原則，樹立整體治療觀

局部是指組成有機統一體的各個方面和要素，整體是指由各內在要素相互聯系構成的有機統一體。整體與局部的關系是對立統一的。正常機體沒有有效的總體調節和控制，系統生命功能就不能實現，但離開局部的完整性，系統生命功能也難以維持。任何時候疾病過程都是整體性反應，局部變化是整體變化的結果;局部變化又會成為整體變化的原因。在診斷疾病時，應在整體觀念和全局思想的指導下全面衡量，正確處理好整體和局部的關系。皮膚是身體的一面鏡子，許多內臟的疾病都可以通過皮膚表現出來，如肺部腫瘤、網狀內皮細胞腫瘤病程中可分別出現副腫瘤天皰瘡和紅皮病等皮膚損害，從而出現低蛋白血癥、水電解質平衡紊亂及繼發感染等，但如果我們僅僅處理皮膚損害而忽略原發病的診治往往達不到滿意的治療效果。因此，我們應讓學生領悟到疾病的診治不應僅僅著眼于某一局部的病灶、病源，必須從整體聯系的觀點出發，擬定合理的治療方案，才能收到滿意的療效。

1.5 宏觀醫學和微觀醫學并重，強調微觀醫學的重要性

宏觀醫學是指從大的方面、整體方面去研究把握，往往肉眼能夠直接觀察到的醫學;而從小的方面、局部方面去研究把握，需要借助于相關儀器設備才能觀察到的醫學叫做微觀醫學。宏觀醫學和微觀醫學相互聯系、相互影響，在一定條件下可相互轉化。臨床上，皮損表面有多層銀白色的鱗屑、薄膜現象和點狀出血征陽性的患者可行組織病理檢查，如見到典型的角化不全細胞和梳齒狀改變即可明確診斷為銀屑病。皮膚鱗狀細胞癌病理可見細胞核深染、極性消失，出現核分裂、癌巢侵入真皮等特征性變化。天皰瘡、類天皰瘡、線狀IgA大皰性皮病等通過組織病理和免疫病理可明確病變部位及發生機制，從而協助臨床診治。分子生物學研究顯示，淋球菌對頭孢曲松耐藥日趨嚴重的現象主要與編碼青霉素結合蛋白、外排泵蛋白的基因突變有關。以上從多個方面反映了醫學在宏觀和微觀方面的相互聯系，這提示我們在培養學生掌握相關臨床知識、增加臨床閱歷的同時，需強調學習皮膚病理、進行相關領域的科學研究的重要性，從而進一步擴展視野、提升臨床思維。

1.6 正確對待普遍與特殊關系，注重個體化原則

“每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學研究過程”。疾病固然有共同的特征和規律，但它在每一個病人身上的表現都會有所不同，疾病的共性寓于臨床病人千差萬別的個性表現之中。在皮膚病學教學中，我們需教會學生在一般理論指導下，著眼于機體和疾病的特點，對于個體的差異性和發病情況做具體分析，充分考慮患者在機體反應性方面的差異及其表現的特殊性，針對其特點進行診斷，擬定相應的個體化治療方案，并善于總結特殊的有發展前景的新發現。

2 堅持永恒發展的觀點-掌握疾病發展演變的規律

發展是事物運動變化中內在具有的前進的上升的運動。發展是客觀世界永恒的普遍的特性。只要承認世界是相互聯系的，就必然得出世界具有永恒發展的客觀性的結論。因為，發展根源在于其與世界的普遍聯系，而普遍聯系又是永恒的，所以發展也是普遍的、永恒的。此外，客觀世界的聯系和發展不是雜亂無章的，而是有其自身的規律。規律是指事物運動過程中自身所固有的本質的必然的聯系，它決定著事物的發展趨勢和最終結果。皮膚病學中每種疾病的發展變化也具有其自身的規律性，各種疾病之間的相互轉化、演變也具有規律性。麻疹病程的發展分為潛伏期、前驅期、發疹期、恢復期，皮疹的出現和消失具有規律性:耳后、發際、顏面、頸部、上肢、軀干及下肢。幼兒急疹常發生于2歲以下的嬰幼兒，在出現高熱3-5天后熱度突然下降，出現玫瑰紅色的斑丘疹。特應性皮炎、濕疹、銀屑病等治療不當或其他刺激加重后可轉變為紅皮病。因此，在臨床教學中我們要引導學生分析皮膚病學典型病例的病情發展演變特點，舉一反三，使學生在臨床實踐中逐步理解和掌握疾病的復雜性和演變規律，為制定正確的診療方案奠定基礎。

3 重視醫學理論和實踐的有機結合

實踐是理論的基礎，一切醫學理論都來源于臨床和科研實踐。皮膚病學的產生與發展也來源于實踐。因此，我們要重視實踐在研究生教學中的作用，只有通過實踐，我們才能讓學生深刻理解醫學理論的精粹，通過實踐的發展提升對醫學理論的認識，通過實踐來檢驗認識是否符合客觀實際，并通過實踐所獲取的理論認識來進一步指導實踐。與此同時，我們還應充分鼓勵學生發揮理論知識的主觀能動性，充分利用自己掌握的理論知識來指導臨床和科研實踐，對實踐的方向提出自己的預見性，并在實踐中敢于提出自己的創新性思維。因此，在皮膚病學教學中我們應重視醫學理論和實踐的有機結合，除傳授學生專業相關理論外，還應鼓勵學生積極參加臨床工作，敢于質疑并提出創新性想法，積極開展相關領域的科學研究，從而提高臨床思維的邏輯性和縝密性。

此外，皮膚病學中良好臨床思維的培養還應遵循以下幾大基本原則:①實事求是，避免主觀臆斷;②“一元論”解釋同一患者的多種臨床表現;③用發病率和疾病譜的觀點選擇診斷，即優先考慮常見病;④掌握各種皮膚病特征性的臨床表現;⑤及時歸納總結臨床上常見誤診、漏診的原因。總而言之，運用哲學原理并選擇合適的教學手段［8-10］培養學生哲學層面的臨床思維，我們在皮膚病學教育教學改革實踐中取得了較大的進步。

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