試論糖尿病足的護理

王鳳霞

（河北保定市中醫院三病區，保定071000）

試論糖尿病足的護理

王鳳霞

（河北保定市中醫院三病區，保定071000）

糖尿病足；護理；壞疽

糖尿病足或肢端壞疽，是糖尿病的嚴重并發癥之一，治療難度很大。一度是古今中外醫學領域的一大頑疾，截肢殘疾，死亡率很高。

1 病因及發病機制

糖尿病足在我國古代醫書中已有記載，隋朝巢元方《諸病原候論》記載，消渴病有八候，其中包括“癰疽”。唐朝王燾《外臺秘要》記載，消渴病多發“癰疽”。宋朝諸瑞章《衛生寶鑒》記載“消渴者足膝發惡瘡，至死不救”。現代醫學于1965年首先使用“糖尿病足”這一名詞，并認為此病是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因周圍神經病變而失去知覺，合并感染的足，稱為糖尿病足。因為此病多發生于四肢、手足末端、又稱為肢端壞疽，既有糖尿病內科的表現，又有肢端破潰、感染等外科疾病的癥狀和體征，所以它是一個全身性疾病。

糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性，進行性，波及到大小微血管、神經、肌腱、骨骼等部位的病變，由于局部感染及多種誘發因素所致。以肢端缺血，手足麻木，疼痛，潰爛感染為臨床表現。

2 壞疽的臨床分級及護理

壞疽程度的劃分應以機體組織抗感染能力及壞疽病變的性質、范圍、深度作為分級的依據及說明被感染的嚴重程度。糖尿病肢端壞疽劃分為0～5級。

2.1 0級 皮膚無開放性病灶，肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫紺蒼白，麻木，感覺遲鈍或喪失，刺痛或灼痛。該級屬于壞疽前期也稱高危足期，常表現為肢端供血不足，皮溫下降，干枯，刺痛灼痛，骨質破壞，肌腱韌帶慢性損傷，跖骨頭下陷，跖趾關節彎曲，而形成爪狀趾，拇指外翻，足的畸形及夏科氏關節，高危足的表現。

2.1.1 以預防為主 保護足部不受損傷 護士要深入病房宣傳教育，加強患者的自我保護意識，提高自身防御能力，做到早預防，早發現，早治療。

2.1.2 積極控制糖尿病 合理安排飲食 嚴格控制高血糖，高血脂，高血粘度，預防動脈粥樣硬化；適度適量運動，禁止吸煙酗酒，配合應用活血化瘀藥物以改善循環，恢復周圍神經功能。

2.1.3 積極預防危險因素 ①足部保持清潔，每天應洗腳，水溫一般不超過患者下肢體表溫度，防止燙傷，起泡，感染化膿。指甲不宜剪太短，泡腳時間不宜過長，一般20～30min為宜。擦腳時注意用干毛巾吸干，防止擦破皮膚。②注意足部保暖，防止凍傷，慎用熱水袋，理療，以防感染燙傷。慎用按摩器和手法按摩局部，以防皮膚起泡感染導致壞疽。③對足部已有畸形的，可穿矯形鞋糾正足的負重點。鞋襪要合腳，不宜過緊或過松，鞋襪要清潔，透氣性要好，最好穿軟底布鞋，棉質襪，不穿露趾鞋，不赤腳行走。不宜劇烈運動，避免雙足負擔過重。每天檢查雙足有無皮膚破潰，檢查鞋襪有無破損、硬物，必要時請家人幫忙。④如有雞眼，骨刺，甲溝炎，胼胝，腳癬，囊腫不要自行處理，應請醫生治療，以防處理不當消毒不嚴格引起細菌感染而導致壞疽的發生。⑤已有下肢供血不足，循環障礙者，應檢查下肢血管彩色超聲多普勒。有嚴重動脈阻塞者必要的早作介入治療。

此級如果預防工作有力，處理得當完全可以避免發生肢端壞疽。

2.2 1級 該級屬于壞疽初期，皮膚已有開放性損傷或病灶。如血泡，雞眼，胼胝，水皰，1～2度燙傷或凍傷及其他皮膚損傷所致的淺表潰瘍。但尚未波及到肌肉組織。處理原則：基礎治療，去腐和生肌3個階段同時進行。

患者年齡較小的，其他相關并發癥較少，創面較小，肢端供血尚好，在控制糖尿病基礎治療的同時，應掌握時機，可盡早進行去腐，逐漸清除潰爛組織，有利于潰瘍的愈合。

對于患者年齡較大者，體質較弱，其他并發癥又較多，下肢供血不足，并伴有周圍神經病變，但壞疽病變較輕者，治療的重點是控制好血糖，選用有效抗生素預防感染。對壞疽局部創面每天換藥一次，清除潰爛組織，但不宜過分地清創，待肢端供血得到改善，再做清創處理。同時給予活血化瘀去腐生肌藥物。

對水皰血皰的處理。一般患者經過基礎治療階段，經嚴格的消毒用無菌注射器，自水皰低位處將其內容物抽出，并涂以2.5%碘酒預防感染使其干癟。對雞眼、胼胝做部分或全部切除，涂以生肌散或表皮生長因子等，促進皮膚生長，使創面早日愈合。

2.3 2級 當皮下組織感染形成膿灶或蜂窩組織炎，致病菌已侵入深部肌肉組織，造成肌肉嚴重感染，形成局灶性或多發性小膿腫，或膿性分泌物沿肌肉間隙蔓延擴大形成竇道，足背貫通性潰瘍，膿性分泌物常有竇道流出。肌腱韌帶尚無破壞，如處理得當預后較好。

2.3.1 基礎治療階段 ①局部處理需在控制糖尿病，改善血液循環的基礎上進行。②局部感染早期，膿灶形成之前應加強抗感染力度。應用足量有效抗生素控制感染。局部可采用理療，紅外線照射，要防止燙傷，局部紅腫可涂中藥濕敷，以延緩或控制病情發展。避免蔓延擴大形成竇道和膿腫。③局部感染晚期，已形成局限性膿腫并有波動感或竇道，應在基礎治療同時掌握時機切開排膿引流，以防止小膿腫融合形成大膿腔。患者年齡較大者，下肢循環較差，暫不急于做大面積擴創手術，待全身情況好轉再進行去腐。

2.3.2 去腐階段 對于壞死組織多采用蠶食的方法逐漸清除，但要注意保護肌腱和韌帶，對預后恢復足的功能起到重要作用。經過了去腐階段治療，壞死組織及膿性分泌物明顯減少，肉芽組織開始生長，可進入生肌階段。但仍需控制糖尿病，改善循環，預防繼發感染。對于壞疽創面可給予貼敷藥膜、藥膏及中藥粉等。活血化瘀，去腐生肌，改善局部創面微循環，促進肉芽組織生長，使壞疽早日愈合。

2.4 3級 該級壞疽范圍深度進一步擴大加重。肌腱，韌帶組織已遭破壞，由于小動脈血流突然中斷，局部急驟缺血造成干性壞疽。濕性壞疽多由于感染進一步加重，局限性或多發性膿腫融合，形成大膿腔，肌肉肌腱，韌帶均遭破壞。足底或足背隆起，處之有波動感，膿腫周圍炎性反應明顯，常有紅腫熱痛，全身不適，體溫上升白細胞計數增多，但骨質尚未破壞。

2.4.1 基礎治療階段 ①胰島素治療控制糖尿病，改善肢端供血，同時控制感染，毒血癥，及時使用有效的抗菌素，使體溫，白細胞降至正常范圍。并給以支持療法，在不影響心腎功能前提下，加大液體輸入量，促進毒素排出，控制毒血癥。②對局部膿腫治療及早切開排膿，減輕其內壓，對于口小腔大的壞疽，應擴大切口，對多囊膿腫應多個切口，保持引流通暢，使膿性分泌物排出，但不宜過分擠壓或沖洗，并禁止患足負重。

2.4.2 去腐階段 ①去腐時機的掌握很重要，當患者經過基礎治療，全身情況好轉，血糖及感染得到基本控制，循環得到改善，各種并發癥基本控制，局部炎癥減輕，可進入去腐階段。②加大清創力度和范圍，逐漸清除壞死組織。但盡量保護有生命能力的肌腱和韌帶組織。

生肌和去腐階段的掌握是相對而言，不可能截然分開。一般在去腐階段后期，壞死組織逐漸被清除，分泌物明顯減少，創面清潔紅潤，此時應側重生肌藥物的應用。局部仍需要抗菌素預防感染，保護新生肉芽組織，給予654-2濕敷，生肌散外用，以達到消炎活血，去腐生肌的效果。患肢注意保暖，以促進血液循環，利于組織生長。

2.5 4級 該級屬于重度壞疽，由于嚴重感染已造成骨質破壞，骨髓炎及骨關節病變或已形成假關節，部分趾指發生濕性壞疽或干性壞疽。由于局部感染嚴重足骨侵在膿腔之中，直接加重了骨骼感染或骨髓炎，骨質破壞。使肌腱韌帶失去附著點，骨關節失去周圍組織肌腱韌帶固定和張力平衡，容易發生病理性骨折而形成假關節。在臨床上也常有下肢及足背、足底較大動脈突然阻塞，造成部分足趾或足的部分供血停止，而導致缺血性干性壞死。

2.5.1 基礎治療階段 ①該級壞疽嚴重，應選用有效抗菌素加大抗感染力度，胰島素控制糖尿病。積極改善肢端供血，加大活血化瘀，改善循環藥物，每25d為1個療程，直至循環得到改善。②積極控制心腎腦及其他并發癥。加強支持療法，糾正水電解質平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，增強患者機體抵抗力。③壞疽局部處理，對于濕性壞疽，在基礎治療的同時逐漸清除壞死組織，保持引流通暢，每天換藥1～2次。在條件成熟時，有待去腐階段清除，否則可能加重潰爛壞疽的發展。

2.5.2 去腐階段 ①去腐生肌時機的掌握，基本上與三級壞疽時機相同。由于糖尿病肢端壞疽的特殊性，過早與過晚清創，對治療壞疽均有很大影響。②過早清創不利于控制壞疽，原因是患者血糖和感染尚未得到控制，肢端缺血尚未改善，各種并發癥尚未基本控制，如果急于清創，清創面積越大潰爛越深。但清創過晚又不利于新生肉芽組織生長，影響壞疽創面愈合時間。因此，必須掌握清創去腐時機，進行分期處理。③對四級濕性壞疽患者，當血糖控制接近正常，局部感染減輕，相關并發癥得到控制，全身情況基本好轉時常采取蠶食的方法，逐漸清除壞死組織，加大引流深度，避免引流過淺過緊卷曲堵塞竇道，要確保引流通暢。如有厭氧菌感染或竇道較深，膿性分泌物較多的患者，局部可敞開創面，高壓氧倉或紅外線照射。④干性壞疽或部分足趾變黑的處理：在肢端供血改善，局部炎癥減輕，干性壞死與健康組織分界清楚后，可以自足趾基底部切除；如果足背足底發生部分干性壞疽，可將壞死足趾連同砧骨一并切除。⑤對截趾段端的處理：濕性壞疽或干性壞疽，截趾或足的前部趾骨離斷，術后傷口開放還是關閉，根據具體情況而定。對干性壞疽無明顯感染，且動脈波動尚好者，多選在靠近健康組織處截趾，縫合皮瓣放置引流；對濕性壞疽截趾，常采取半開放創面，手術時盡量多保留皮瓣，以便縫合。縫合不宜過緊，縫線不宜過多，能達到輕松覆蓋創面為宜，又可防止皮瓣攣縮，有利于縮短創面生長時間。⑥對骨質破壞者，除積極抗菌感染外清創時應對已失去生命力，脫離骨膜的死骨加以清除。

2.5.3 生肌階段 感染嚴重或缺血性壞死面積較大，潰爛較深，生肌階段時機及方法掌握與三級壞疽基本相同。2.6 5級 該級糖尿病壞疽，屬于極重度壞疽。常有3種表現類型，一是由于感染嚴重導致手或足大部或全部濕性壞疽；二是由于肢端較大動脈完全阻塞造成手或足大部缺血性干性壞死；三是既有感染又有肢端嚴重缺血導致手或足大部分或全部混合性壞疽。常波及髁關節及小腿，并可危及生命。

2.6.1 基礎治療階段 ①由于該級大多數需要截肢手術，在基礎治療階段應著重做好手術準備，控制好血糖，改善肢端血液循環，加強全身和局部抗感染力度。糾正水電解質紊亂。控制急慢性并發癥。②查明原因，盡早檢查血管彩色多普勒和肢端X線片，了解下肢血管阻塞部位和程度，骨質破壞情況。

2.6.2 去腐階段 ①患者下肢較大動脈粥樣硬化或血栓形成阻塞髂、股動脈可做取栓或進行血管重建術及介入治療，改善下肢供血，對壞疽治療可取得滿意效果。②由于該級壞疽需要截肢，在截肢前局部以預防感染為主，不可放松治療。要加強消毒觀念，清除壞死組織，保持引流通暢，清除膿腔，減少毒血癥和敗血癥隱患。

在護理工作中要針對糖尿病壞疽的分級，采取個體化護理，制定個體化護理方案，制定適宜個體的食譜，采取相應的護理措施。幫助病人樹立戰勝疾病的信心，保持良好的心態配合治療，提高治愈率，減少截肢殘疾，改善患者生活質量。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.094

1672-2779（2012）-18-0134-03

2012-07-20）