護理文件書寫存在的問題及對策

李 娟 徐 步

（安徽省淮南市第一人民醫院神經內科，淮南232001）

護理文件書寫存在的問題及對策

李 娟 徐 步

（安徽省淮南市第一人民醫院神經內科，淮南232001）

護理文書；病例規范；醫療法規

護理文件是病例的重要組成部分，是護理人員觀察病情、執行醫囑、護理病人的不可缺少的文字記錄。隨著社會的發展和人們法律意識的不斷增強，如何書寫出符合要求的護理文件，已成為臨床護理人員的重點。隨著新的《醫療事故處理條例》和《病歷書寫基本規范》的出臺，對護理文件書寫提出了明確的要求。要求護理文件要客觀、真實、準確、及時、完整，為防范糾紛，保護護士切身利益提供法律保障?，F將我科近年來護理文件中常出現的問題報道如下，并提出護理對策。

1 存在問題

1.1 體溫單存在的缺陷 ①體溫單繪制的數據與護理記錄單記錄的不一致。②高熱病人體溫超過38.5℃，使用物理或化學降溫降低體溫，護理記錄中有降溫記錄，但體溫單上沒有繪制。③項目填寫不全，如漏寫體重、藥物過敏史漏寫或漏轉抄、出入量漏記等。④失真。體溫單上呼吸次數均在18～20次，脈搏繪制多在70～80次/分。部分護理人員未做到認真測量，甚至未測量脈搏、呼吸就直接憑主觀意念繪制。

1.2 醫囑單存在的問題 ①醫囑單漏執行人簽名，尤其是臨時醫囑，不知當事人是否執行或執行后漏簽名。②醫生開醫囑的時間與實際時間不符。如吸氧、心電監護、重癥患者臨時醫囑醫生開具時間與實際時間不符，常有開具時間比實際時間提前，護士若沒有及時指出，造成實際執行、記錄時間不準確，容易引起醫療糾紛。③臨時醫囑先簽名后執行。④長期醫囑、臨時醫囑漏核對人簽名。⑤臨時醫囑單，簽注時間不準確。如各種藥物皮試，護士往往簽的是下醫囑時間而不是看皮試結果的時間。

1.3 護理記錄中的缺陷

1.3.1 護理記錄缺乏客觀性 護理內容要求護士記錄的內容必須是在對病人進行全面、認真觀察的基礎上，客觀反映患者疾病的發生、發展及治療護理過程中所進行的觀察與書寫。要求做到：寫你所做的，做你所寫的。如昏迷病人的瞳孔大小、對光反射是否存在，護士觀察后才能記錄，不能主觀判斷或看醫生病程記錄。注意病情發生、發展與診療護理的全過程，并且要有連續性。有些護理記錄客觀反映少，主觀描述多，如體溫、脈搏正常，呼吸急促、呼吸平穩，血壓正常等均未用數據表達出來，而是憑主觀感覺描述[1]。

1.3.2 記錄中缺乏真實性 護理記錄真實性在護理記錄中非常重要。有時在我們的護理記錄中存在不同程度的不符合事實現象。如病人呼吸達到30次/分以上，護士記錄呼吸平穩；危重病人意識狀態同一時刻護理記錄與醫生記錄的不一致；記錄氧氣持續吸入，鼻導管通暢，氧流量2～3L/分，實際上氧流量只有1.5～2L，系護士沒有認真觀察就記錄所致。

1.3.3 護理記錄不能夠及時、完整 護理記錄及時性，要求患者發生病情變化、出現問題、特殊檢查、治療、用藥需要隨時記錄，沒有記錄等于沒有及時進行治療、護理。因搶救患者，未能及時書寫病歷的應該在搶救結束后6h補記，補記符合病人的疾病過程。如患者因病情變化而死亡，家屬說護士未及時測量血壓，實際上護士已測，但未及時記錄。還如一例腦梗死伴心動過緩患者需要心電監護、吸氧，但家屬拒絕并簽字，醫囑停用，護士只記錄停用，而未記錄原因，造成記錄不全面，無前后連貫性與協調性。

2 護理對策

2.1 加強護理記錄基本功訓練 增強法制教育加強自我保護意識。在日常工作中對醫護人員法制教育課很少，不能引起護理人員重視。部分護理人員認為我們只要在護理、治療過程中沒有錯誤就可以了。通過法律教育，使我們認識到護理文件是醫療文件的重要組成部分。記錄不當，也會在糾紛或事故中承擔責任，從而認真書寫各種護理文件，保護護患雙方合法權益，從法律的角度規范護理行為，增加護士風險防范意識。

2.2 加強護理人員的業務學習 全面提高護士的綜合素質 護理人員素質高低是決定護理記錄質量的基礎，要提高理論水平，重視護士的繼續教育，增強工作責任心。護理記錄遵循三個隨時、三個重點、三個不能有：即有問題隨時記，病情變化隨時記，特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記[2]。讓每位護士能夠在仔細觀察的基礎上，利用所學知識記錄出反映個性化的病情，以嚴肅的工作作風和實事求是的科學態度，提高專業水平。

2.3 質管管理部加強檢查 科室設有病歷質量管理小組，健全護理文件控制制度。每天有責任人對出院病歷進行檢查，對危重患者病歷進行重點檢查，對記錄不妥當、不完善的，及時改進，用法律規范護理記錄，強調護理記錄的重要性。

2.4 護理記錄要認真、及時、準確 提高內涵質量，保持護理記錄內容完整性。發現問題，及時記錄。特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記錄，不能有主觀描述、判斷。護理記錄內容應與醫生的記錄一致，時間相符。

總之，隨著社會進步和法律知識的普及，患者的自我保護意識已明顯增強，護理文件書寫作為醫療文件的重要組成部分，已成為處理醫療糾紛的重要依據。護理人員要重視護理文件書寫，認真學習相關法律、法規，不斷規范護理文件書寫；護理管理者應加大護理文件書寫的質量監控，適應日益發展的社會需要，更好地為患者服務。

[1] 李平,何金鳳,張茜倩.護理文件書寫中常見缺陷的分析及對策[J].長江大學學報(自然科學版),2009,6(4):339.

[2] 宋雪琴.護理記錄缺陷分析與對策[J].井岡山學院學報(自然科學), 2008,29(12):127.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.017.090

1672-2779（2012）-18-017-0129-02

2012-07-08）